惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析等12類疾病納入保障，年度報(bào)銷限額最高30萬元
2025年江蘇連云港門診特殊病種及特定藥品（簡稱“門特特藥”）申請實(shí)行分類管理，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至12類，符合條件的參保人員可通過線上線下渠道提交材料，審核通過后次月生效，部分病種取消起付線且報(bào)銷比例最高達(dá)95%。

一、適用范圍與病種分類

1. 核心病種清單

   • 重大疾病類：惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析、白血病、血友病、重型再生障礙性貧血。
   • 慢性病類：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神類疾病。
   • 特殊治療類：肺結(jié)核規(guī)范化治療（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、血液透析輔助用藥。

   表1：2025年連云港門特特藥病種報(bào)銷對比

   病種類型	報(bào)銷比例	年度限額（萬元）	起付線
   惡性腫瘤放化療	90%-95%	30	無
   尿毒癥透析	95%	25	無
   高血壓（并發(fā)癥）	80%	0.8	200元

二、申請條件與資格認(rèn)定

1. 基本條件

   • 參保狀態(tài)：連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工/居民）在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
   • 醫(yī)學(xué)證明：二級以上醫(yī)院出具的確診證明、住院病歷或6個(gè)月內(nèi)門診病歷（含相關(guān)檢查報(bào)告）。

2. 特殊情形

   • 困難群體：低保對象、特困人員、建檔立卡低收入農(nóng)戶，可憑低保證明直接申請，免除部分材料。
   • 異地就醫(yī)：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，需通過“江蘇醫(yī)保云”APP提交電子材料，審核通過后可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

三、辦理流程與材料清單

1. 線上申請

   • 渠道：江蘇政務(wù)服務(wù)平臺、“江蘇醫(yī)保云”APP、連云港醫(yī)保微信公眾號。
   • 材料：身份證/社?？娮影?、診斷證明（醫(yī)師簽名+醫(yī)院公章）、檢查報(bào)告（如病理切片、影像報(bào)告）、銀行卡信息。

2. 線下申請

   • 步驟：
     1. 至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診特定病種待遇申請表》；
     2. 由?？漆t(yī)師填寫并蓋章；
     3. 提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

四、特殊藥品與費(fèi)用管理

1. 特藥目錄：涵蓋抗腫瘤靶向藥、免疫抑制劑、罕見病用藥等87種，需在指定藥店購買并憑處方申請補(bǔ)貼。
2. 困難職工補(bǔ)助：在檔困難職工通過“江蘇工會APP”申請15%購藥補(bǔ)助，需上傳處方、發(fā)票及支付憑證，年度累計(jì)補(bǔ)助上限2萬元。

2025年連云港門特特藥政策顯著降低患者負(fù)擔(dān)，惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病實(shí)現(xiàn)“零門檻”報(bào)銷，慢性病年度限額提升20%。建議參保人優(yōu)先通過線上渠道提交材料，關(guān)注醫(yī)保部門定期更新的特藥目錄與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保及時(shí)享受待遇。對審核未通過的案例，可申請復(fù)核或補(bǔ)充材料，避免因材料不全延誤治療。