2022 年 12 月 31 日起，武漢市正式開通職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)。這意味著，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，兒童可以門診共濟(jì)。
醫(yī)保中的 “門診共濟(jì)” 包括大共濟(jì)和小共濟(jì)。大共濟(jì)即建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障，職工和居民參保人保費(fèi)分別匯入職工和居民統(tǒng)籌基金池中，有門診就醫(yī)需求的參保人可以使用醫(yī)保基金報(bào)銷，減輕個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。小共濟(jì)即家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶，參加本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人，醫(yī)保部門會(huì)為其建立一個(gè)醫(yī)保個(gè)人賬戶，每月保費(fèi)中的個(gè)人繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶現(xiàn)已拓展到可以給近親屬使用，近親屬包括配偶、父母、子女等。兒童門診共濟(jì)屬于小共濟(jì)范疇。
一、共濟(jì)條件
- 醫(yī)保個(gè)人賬戶授權(quán)人為武漢市范圍內(nèi)正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人，且已經(jīng)激活醫(yī)保電子憑證。
- 個(gè)人賬戶共濟(jì)對(duì)象（也稱個(gè)人賬戶共濟(jì)使用人）為武漢市范圍內(nèi)正常繳費(fèi)的職工或居民醫(yī)保參保人，需激活醫(yī)保電子憑證。兒童若參加了武漢市居民醫(yī)保，且激活醫(yī)保電子憑證，就滿足作為共濟(jì)對(duì)象的條件 。
- 一個(gè)授權(quán)人可以與父母、配偶、子女最多 6 名使用人綁定共濟(jì)關(guān)系，一個(gè)使用人可以與多個(gè)授權(quán)人綁定，如子女可同時(shí)綁定父母雙方的個(gè)人賬戶。
- 醫(yī)保關(guān)系正在轉(zhuǎn)移或者終止、暫停醫(yī)保關(guān)系的參保人暫不能綁定。兒童如果醫(yī)保狀態(tài)正常，未處于轉(zhuǎn)移、終止或暫停狀態(tài)，即可參與門診共濟(jì) 。
二、辦理渠道
參保人可通過線上或線下多種渠道辦理 “職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”。
- 線上辦理：
- “國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 地方專區(qū)：具體操作步驟為登錄 APP，找到地方專區(qū)板塊，進(jìn)入后按提示進(jìn)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)相關(guān)操作。
- “鄂匯辦” APP 醫(yī)保服務(wù)專區(qū)：登錄 “鄂匯辦” APP，找到醫(yī)保服務(wù)專區(qū)，在其中進(jìn)行共濟(jì)賬戶綁定，按流程填寫使用人信息等完成操作 。
- “湖北醫(yī)療保障” 微信公眾號(hào)：關(guān)注公眾號(hào)后，找到相關(guān)辦理入口，依據(jù)指引完成家庭共濟(jì)綁定。
- “鄂醫(yī)?！?支付寶小程序：在支付寶首頁搜索 “鄂醫(yī)?！保c(diǎn)擊進(jìn)入小程序，按照操作類同 APP 的流程，完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用綁定 。
- 線下辦理：攜帶雙方身份證、關(guān)系證明（如能體現(xiàn)親子關(guān)系的戶口本等），至武漢市任一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理。
三、支付范圍
- 門診就醫(yī)：個(gè)人賬戶共濟(jì)對(duì)象（居民醫(yī)保參保人）在武漢市市域內(nèi)門診就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶結(jié)算。比如兒童在武漢市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，若家長已完成家庭共濟(jì)綁定，可從家長的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額中支付。
- 門診慢特病：若兒童患有符合規(guī)定的門診慢特病，在市域內(nèi)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，也可通過家庭共濟(jì)由授權(quán)人的個(gè)人賬戶支付 。
- 住院：兒童在武漢市市域內(nèi)住院，結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，同樣能使用已綁定的授權(quán)人個(gè)人賬戶資金 。
四、使用規(guī)則
- 支付順序：個(gè)人賬戶共濟(jì)對(duì)象就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)出示本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶余額；若無余額時(shí)，系統(tǒng)將使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額進(jìn)行支付。由于兒童參加居民醫(yī)保通常不設(shè)立個(gè)人賬戶，所以一般直接使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額 。
- 限額管理：例如部分規(guī)定，單筆支付上限 5000 元，年度累計(jì)不超過主賬戶人個(gè)人賬戶余額的 50%。這意味著，兒童在門診就醫(yī)使用家庭共濟(jì)支付時(shí)，每次支付上限為 5000 元，一年內(nèi)累計(jì)支付不能超過授權(quán)人個(gè)人賬戶余額的 50% 。
- 解綁機(jī)制：主賬戶人可隨時(shí)通過線上渠道解綁，新綁定需間隔 30 天以上。若家長因某些原因想解除與兒童的家庭共濟(jì)綁定，可通過線上辦理渠道操作，但如果后續(xù)想重新綁定，需注意間隔時(shí)間要求 。
五、注意事項(xiàng)
- 異地使用限制：目前醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)不支持武漢市域外就醫(yī)結(jié)算。也就是說，如果兒童在武漢市以外的地區(qū)門診就醫(yī)，不能使用在武漢辦理的家庭共濟(jì)賬戶支付費(fèi)用 。
- 政策銜接：居民醫(yī)保參保人（如兒童）作為使用人時(shí)，其本身享有的普通門診統(tǒng)籌待遇不變。例如兒童原本在居民醫(yī)保下有一定的門診報(bào)銷額度等權(quán)益，在使用家庭共濟(jì)時(shí)，這些權(quán)益不受影響，只是在個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用部分可通過家庭共濟(jì)由授權(quán)人個(gè)人賬戶支付 。
武漢市開通的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)服務(wù)，讓兒童在門診就醫(yī)時(shí)，若符合相關(guān)共濟(jì)條件、按規(guī)定辦理綁定及使用，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以通過家庭共濟(jì)的方式，使用授權(quán)人的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付，在一定程度上減輕了家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
