2025年
江蘇宿遷門診特殊病種跨省直接結(jié)算正式開通，標(biāo)志著宿遷市參保人員在省外就醫(yī)時(shí)，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，極大減輕了異地就醫(yī)墊資壓力和跑腿負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)便捷度和保障水平。
一、政策背景與推進(jìn)進(jìn)程
國家政策導(dǎo)向
國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部于2024年發(fā)布通知，將跨省直接結(jié)算門診慢特病病種由原5種擴(kuò)大到10種，要求各地在2025年前全面落實(shí)。江蘇宿遷積極響應(yīng)，同步推進(jìn)系統(tǒng)升級(jí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)面，確保政策按時(shí)落地。江蘇省統(tǒng)籌安排
江蘇省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，要求各設(shè)區(qū)市加快異地就醫(yī)直接結(jié)算體系建設(shè)，2025年實(shí)現(xiàn)所有縣區(qū)至少有一家門診特殊病種跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宿遷市按計(jì)劃完成系統(tǒng)對(duì)接，納入全省統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。宿遷市落地實(shí)施
宿遷市于2025年1月1日起正式執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，同步開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全市所有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)“零墊付”“即時(shí)報(bào)”。
二、覆蓋范圍與結(jié)算流程
適用人群
主要包括異地長期居住人員（如退休異地安置、長期駐外工作人員）、轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)人員以及臨時(shí)外出就醫(yī)人員，需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后即可享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。覆蓋病種
宿遷市門診特殊病種跨省直接結(jié)算覆蓋以下10種疾?。?
序號(hào) | 病種名稱 | 主要適應(yīng)癥與治療內(nèi)容 |
|---|---|---|
1 | 高血壓 | 長期降壓、并發(fā)癥防治 |
2 | 糖尿病 | 降糖、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與治療 |
3 | 惡性腫瘤門診治療 | 放化療、靶向治療、免疫治療等 |
4 | 尿毒癥透析 | 血液透析、腹膜透析 |
5 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 抗排異藥物、監(jiān)測(cè)與隨訪 |
6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 支氣管擴(kuò)張劑、抗炎、氧療等 |
7 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 抗風(fēng)濕藥、生物制劑治療 |
8 | 冠心病 | 藥物治療、支架術(shù)后隨訪 |
9 | 病毒性肝炎 | 抗病毒、保肝、免疫調(diào)節(jié)治療 |
10 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 非甾體抗炎藥、生物制劑、康復(fù)治療 |
- 結(jié)算流程
- 備案：參保人通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、宿遷醫(yī)保局官網(wǎng)或經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案。
- 就醫(yī)：在跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>。
- 結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按就醫(yī)地目錄、參保地政策直接結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與待遇保障
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
宿遷市已實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)院全覆蓋，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也納入聯(lián)網(wǎng)范圍，確保參保人在省外主要城市均可便捷就醫(yī)。待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
跨省直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷待遇基本一致，但因各省目錄差異，部分藥品或診療項(xiàng)目報(bào)銷比例可能略有不同。具體對(duì)比如下：
項(xiàng)目 | 跨省直接結(jié)算 | 回參保地報(bào)銷 |
|---|---|---|
報(bào)銷范圍 | 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄 | 執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄 |
報(bào)銷比例 | 執(zhí)行參保地政策 | 執(zhí)行參保地政策 |
墊資壓力 | 無需墊資，即時(shí)結(jié)算 | 需全額墊付，后回參保地報(bào)銷 |
辦理流程 | 備案后直接刷卡結(jié)算 | 需保留票據(jù)、手工報(bào)銷 |
周期 | 即時(shí)完成 | 一般需1-3個(gè)月 |
- 注意事項(xiàng)
- 參保人需確保備案信息準(zhǔn)確有效，備案后一年內(nèi)有效。
- 就醫(yī)時(shí)請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)院屬于門診特殊病種結(jié)算，以免按普通門診結(jié)算。
- 如遇結(jié)算失敗，可先自費(fèi)，后回參保地手工報(bào)銷，需保留好費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票、處方等材料。
江蘇宿遷門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)保服務(wù)便民利民的重要舉措，有效解決了異地就醫(yī)“墊資多、報(bào)銷繁、跑腿累”的痛點(diǎn)，讓廣大參保人員尤其是慢性病、重病患者在省外也能享受到高效、便捷、公平的醫(yī)保待遇，切實(shí)提升了醫(yī)療保障的獲得感和幸福感。