起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心0元，二級及以下醫(yī)院40元/次，三級醫(yī)院50元/次；報銷比例：在職職工二級及以下55%、三級50%，退休人員二級及以下65%、三級60%，簽約家庭醫(yī)生再提高5%；年度限額：在職1500元，退休2000元。

2025年河南平頂山門診共濟政策繼續(xù)沿用現(xiàn)行職工醫(yī)保與居民醫(yī)保雙軌制，職工醫(yī)保普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶使用范圍擴大至家庭成員，居民醫(yī)保門診保障逐步增強，家庭共濟范圍擴展至近親屬，參保人員可通過“河南醫(yī)保”小程序綁定家庭成員，實現(xiàn)個人賬戶共濟使用，切實減輕門診醫(yī)療費用負擔。

一、適用范圍

1. 職工醫(yī)保：覆蓋平頂山市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員、退休人員。普通門診統(tǒng)籌適用于多發(fā)病、常見病的門診費用，門診慢特病另有專項政策。
2. 居民醫(yī)保：覆蓋參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，2025年起門診產(chǎn)前檢查費用納入保障，普通門診統(tǒng)籌政策由省級統(tǒng)一制定，各地略有差異。

二、報銷標準

1. 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

   • 起付標準：按次計算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為0元；二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)40元/次；三級定點醫(yī)療機構(gòu)50元/次。24小時內(nèi)同院多次就診只記一次起付線。
   • 報銷比例：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)在職職工55%、退休人員65%；三級醫(yī)療機構(gòu)在職職工50%、退休人員60%。簽約家庭醫(yī)生后在基層醫(yī)療機構(gòu)就診再提高5個百分點。
   • 年度限額：在職職工1500元/人，退休人員2000元/人，限額當年度有效，不結(jié)轉(zhuǎn)、不轉(zhuǎn)讓。

   醫(yī)療機構(gòu)級別	起付線（元/次）	在職職工報銷比例	退休人員報銷比例	簽約家庭醫(yī)生后提高
   鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心	0	55%	65%	+5%
   二級及以下醫(yī)院	40	55%	65%	+5%
   三級醫(yī)院	50	50%	60%	不適用

2. 居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

   • 起付線、報銷比例、年度限額按河南省統(tǒng)一政策執(zhí)行，2025年起產(chǎn)前檢查費用報銷50%以上，住院平均報銷水平穩(wěn)定在70%左右。
   • 職工醫(yī)保個人賬戶可為近親屬繳納居民醫(yī)保費，支付其個人負擔的醫(yī)療費用。

三、個人賬戶與家庭共濟

1. 個人賬戶計入辦法

   • 在職職工：個人繳費全部計入個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金。
   • 靈活就業(yè)人員：繳費基數(shù)2%計入個人賬戶，7.4%計入統(tǒng)籌基金。
   • 退休人員：按月定額劃入63元（按2021年養(yǎng)老金平均水平2%確定），后續(xù)可調(diào)整。

2. 家庭共濟使用范圍

   • 可用于支付本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的個人負擔費用，定點零售藥店購藥、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材費用。
   • 可為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、本人參加職工大病保險費。
   • 不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保支出。

   共濟適用對象	可支付費用類型	不可支付費用
   本人及近親屬	定點醫(yī)藥機構(gòu)個人負擔費用	公共衛(wèi)生費用
   	藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材	體育健身或養(yǎng)生保健消費
   	近親屬居民醫(yī)保費、本人大病保險費	其他非醫(yī)保保障范圍支出

四、使用流程

1. 家庭共濟綁定
   • 打開“河南醫(yī)?！毙〕绦?，進入“家庭信息維護”，填寫戶主（職工醫(yī)保個人賬戶擁有人）信息并保存。
   • 進入“家庭成員信息維護”，新增家庭成員信息并保存。
   • 在“家庭成員綁定信息維護”中綁定需共濟的家庭成員，填寫信息后完成綁定。
2. 費用結(jié)算
   • 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店就醫(yī)、購藥時，出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ到y(tǒng)自動結(jié)算統(tǒng)籌基金支付部分和個人賬戶支付部分。
   • 家庭共濟成員使用個人賬戶資金時，需確保已完成綁定且賬戶余額充足。

五、注意事項

1. 政策銜接：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌與住院、門診慢特病待遇分開計算，互不影響。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌與住院待遇按各自規(guī)定執(zhí)行。
2. 年度計算：職工醫(yī)保年度為每年7月1日至次年6月30日，居民醫(yī)保為自然年度。
3. 動態(tài)調(diào)整：報銷比例、起付線、限額等可根據(jù)基金運行情況和上級政策適時調(diào)整。
4. 合規(guī)使用：個人賬戶資金僅限政策規(guī)定范圍內(nèi)使用，嚴禁套現(xiàn)、挪用，違規(guī)將追究責任。

2025年河南平頂山門診共濟政策通過優(yōu)化個人賬戶結(jié)構(gòu)、擴大家庭共濟范圍、提高門診保障水平，進一步增強了醫(yī)?；鸬幕ブ矟δ埽寘⒈Ｂ毠ぜ捌浼彝ピ谄胀ㄩT診就醫(yī)時享受更多實惠，推動醫(yī)療保障更加公平可持續(xù)。