四川樂(lè)山醫(yī)療統(tǒng)籌主要用于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，通過(guò)互助共濟(jì)提升醫(yī)保基金使用效率，涵蓋普通門(mén)診、“兩病” 門(mén)診用藥、門(mén)診慢特病等保障，讓制度更加公平且可持續(xù)。
四川樂(lè)山醫(yī)療統(tǒng)籌是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，通過(guò)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的形式，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為參保人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體作用如下：
（一）普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障
- 起付線：按自然年度計(jì)算，在職職工為 200 元，退休人員為 150 元。
- 支付比例：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，在職職工支付比例為 50%，退休人員為 60%；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工支付比例為 60%，退休人員為 70%。
- 年度支付限額：在職職工年度支付限額為 800 元，退休人員為 1000 元；單建統(tǒng)籌人員為 500 元。
| 人員類(lèi)別 | 起付線（元） | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付比例 | 二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 200 | 50% | 60% | 800 |
| 退休人員 | 150 | 60% | 70% | 1000 |
| 單建統(tǒng)籌人員 | - | - | - | 500 |
（二）“兩病” 門(mén)診用藥保障
參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ê?jiǎn)稱(chēng) “兩病”）患者，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民 “兩病” 門(mén)診用藥保障保持一致。若 “兩病” 患者達(dá)到門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)，將納入門(mén)診慢特病管理范圍，執(zhí)行門(mén)診慢特病政策，不可重復(fù)享受待遇。
（三）門(mén)診慢特病保障
- 病種范圍逐步擴(kuò)大：將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入保障范圍。例如惡性腫瘤門(mén)診治療、腎功能衰竭透析治療等。
- 支付范圍：符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目納入門(mén)診慢特病支付范圍。
- 待遇保障政策：繼續(xù)執(zhí)行 A 類(lèi)門(mén)診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策。對(duì)于惡性腫瘤門(mén)診治療、腎功能衰竭透析治療等 B 類(lèi)門(mén)診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢特病待遇保障水平會(huì)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
樂(lè)山醫(yī)療統(tǒng)籌通過(guò)普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌、“兩病” 門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等多種方式，將符合政策的門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保障制度更加公平、可持續(xù) 。
