1400余家
江蘇南京門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)南京市醫(yī)療保障局認(rèn)定，為參保人員提供普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋全市各級各類醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診統(tǒng)籌政策背景
政策依據(jù)：南京市根據(jù)國家和江蘇省醫(yī)保政策要求，建立職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，實(shí)現(xiàn)參保人員門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷全覆蓋。
保障目標(biāo)：通過門診統(tǒng)籌政策，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，推進(jìn)分級診療制度落實(shí)，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
覆蓋范圍：南京市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成層次分明、功能互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
二、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院分類與特點(diǎn)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是門診統(tǒng)籌的主要載體，具有首診功能，參保人員可在此享受較高報(bào)銷比例。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型報(bào)銷比例服務(wù)特點(diǎn)覆蓋范圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
50%-90%
首診、轉(zhuǎn)診、慢性病管理
全市各街道
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
50%-85%
基本醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢
居民集中區(qū)域
二級及以上醫(yī)院
二級和三級醫(yī)院主要承擔(dān)轉(zhuǎn)診服務(wù)和疑難病癥診治，報(bào)銷比例相對較低。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報(bào)銷比例服務(wù)特點(diǎn)轉(zhuǎn)診要求二級醫(yī)院
45%-75%
綜合醫(yī)療服務(wù)、?？圃\療
需基層轉(zhuǎn)診
三級醫(yī)院
40%-70%
疑難重癥診治、高端技術(shù)
需基層轉(zhuǎn)診
三、門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行分段計(jì)算、累加支付，保障待遇向退休人員和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。
費(fèi)用區(qū)間(元)在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例0-1000(含)
50%-55%
55%-60%
提高5個(gè)百分點(diǎn)
1000-5000(含)
75%-80%
80%-85%
提高5個(gè)百分點(diǎn)
5000-15000(含)
80%-85%
85%-90%
提高5個(gè)百分點(diǎn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用，起付線0-200元，報(bào)銷比例50%左右，封頂線600-2000元不等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付線(元)報(bào)銷比例年度封頂線(元)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
0-100
50%-70%
1000-2000
二級醫(yī)院
100-200
40%-60%
600-1500
三級醫(yī)院
150-200
35%-50%
600-1000
四、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)與管理
服務(wù)內(nèi)容
門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病和慢性病的門診診療服務(wù)，包括一般診療費(fèi)、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。
首診轉(zhuǎn)診制度
南京市實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診轉(zhuǎn)診制，參保人員需在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，確需轉(zhuǎn)診的由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。
定點(diǎn)零售藥店服務(wù)
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足且確有需要的參保人，醫(yī)保醫(yī)師可開具院外購藥電子處方，參保人憑電子處方到門統(tǒng)零售藥店購藥，與開方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等門診統(tǒng)籌基金支付待遇。目前，南京已開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店2059家。
五、查詢與使用門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院
查詢途徑
參保人員可通過多種渠道查詢門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院信息：
查詢渠道查詢路徑特點(diǎn)國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP
首頁—查詢服務(wù)—定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
全國統(tǒng)一平臺
南京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)
首頁—業(yè)務(wù)平臺—醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍查詢
官方權(quán)威信息
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移動端便捷查詢
使用注意事項(xiàng)
參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，遵守首診轉(zhuǎn)診規(guī)定，急診、搶救可直接前往就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
江蘇南京門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院體系建設(shè)不斷完善，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推進(jìn)分級診療制度、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，有效滿足了參保人員多樣化就醫(yī)需求，切實(shí)減輕了群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為建設(shè)健康南京提供了堅(jiān)實(shí)保障。