身份證原件及復(fù)印件、社?？āⅰ堕T診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、二級以上醫(yī)院診斷證明、近三個月病歷資料、相關(guān)檢查檢驗報告
2025年河南鄭州辦理門診特殊病種待遇需提交身份證明、申請表、病史資料三類核心材料，具體準(zhǔn)備內(nèi)容需根據(jù)病種類型及申請渠道調(diào)整。
一、基本申請材料
身份證明材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件：原件及復(fù)印件（正反面）需清晰可辨。
- 社保卡：需確?？嫘畔⑴c身份證一致且處于正常繳費狀態(tài)。
申請表格
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：一式兩份，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
疾病證明文件
診斷證明書：需明確標(biāo)注疾病名稱、分期及并發(fā)癥情況，由主治醫(yī)師開具并附科室公章。
二、病史及醫(yī)療記錄
門診病歷資料
- 近三個月門診病歷：包含主訴、檢查記錄、用藥方案及復(fù)診計劃。
- 檢查檢驗報告：如血液生化、影像學(xué)報告（CT、MRI）、病理報告等，需與申請病種直接相關(guān)。
住院病歷補充（如有住院史）
- 出院小結(jié)：需含入院診斷、治療經(jīng)過、手術(shù)記錄及最終診斷結(jié)論。
- 住院費用清單：輔助證明疾病治療持續(xù)性。
特殊病種專項材料
- 專家評估意見：罕見病或復(fù)雜病例需提供三級醫(yī)院專家會診結(jié)論。
- 長期治療證明：如腫瘤患者的放化療記錄、透析患者的治療周期表。
三、材料準(zhǔn)備注意事項
格式要求
- 復(fù)印件規(guī)格：A4紙單面復(fù)印，病歷資料需加蓋醫(yī)院騎縫章。
- 照片：1寸近期免冠彩色照片2張（部分區(qū)縣要求背景為藍(lán)色）。
病種差異化清單
病種類型 基礎(chǔ)材料 專項材料 審批時效 高血壓/糖尿病 動態(tài)血壓/血糖監(jiān)測報告 心腦血管并發(fā)癥證明 10個工作日 惡性腫瘤 病理診斷報告、分期證明 放化療方案或靶向治療記錄 5個工作日 慢性腎病 腎功能檢測報告、透析記錄 腎穿刺病理報告（如有） 15個工作日 精神類疾病 精神量表評估結(jié)果 ?？漆t(yī)院連續(xù)治療證明 20個工作日
四、申請流程優(yōu)化（2025年新增）
- 線上預(yù)審?fù)ǖ?/strong>
通過“鄭州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柹蟼鞑牧想娮影?，系統(tǒng)自動校驗完整性，3個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 醫(yī)院直辦服務(wù)
21家市級醫(yī)院設(shè)立“門特一站式窗口”，材料齊全者可當(dāng)場受理并領(lǐng)取回執(zhí)。
辦理門診特殊病種待遇是減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵步驟，2025年鄭州進(jìn)一步簡化材料清單、壓縮審批時限，患者需嚴(yán)格按照病種要求準(zhǔn)備專項證明，并優(yōu)先選擇線上預(yù)審以提升效率。首次申請建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線確認(rèn)屬地化要求。