3-10個(gè)工作日完成線上全流程辦理，覆蓋32類門診特殊病種
2025年江蘇徐州參保人員可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“徐州醫(yī)?！钡胤狡脚_(tái)（含小程序、APP）線上辦理特殊門診業(yè)務(wù)，提交電子材料后經(jīng)智能預(yù)審與人工審核，通過后可在線獲取電子憑證并享受門診慢特病報(bào)銷待遇，職工醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)70%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%-75%。
一、線上辦理核心流程
1. 平臺(tái)選擇與注冊(cè)認(rèn)證
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：支持全國(guó)參保人員，需完成人臉識(shí)別實(shí)名認(rèn)證，適合異地就醫(yī)備案用戶，可關(guān)聯(lián)全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)。
- 徐州醫(yī)保地方平臺(tái)：包括“徐州醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉PP及江蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“徐州專區(qū)”，自動(dòng)匹配本地醫(yī)保信息，設(shè)“門診慢特病”專屬申請(qǐng)入口，無需重復(fù)填寫參保地信息。
2. 材料提交與規(guī)范
必傳材料（需清晰彩色掃描，文件小于5MB）：
- 身份證正反面或電子社?？ǎㄖЦ秾?微信綁定獲?。?/li>
- 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（含醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章，2024年1月后開具）；
- 近兩年住院病歷（需完整出院小結(jié)）或兩次以上門診病歷（含初診、復(fù)診記錄）；
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告、糖尿病血糖檢測(cè)記錄等）。
輔助材料：近期用藥清單（加蓋醫(yī)院藥房章）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI等）。
| 材料類型 | 線上提交要求 | 常見問題處理 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 需標(biāo)注ICD-10疾病編碼 | 非指定醫(yī)院開具需補(bǔ)充專家鑒定 |
| 病歷資料 | PDF合并上傳，頁碼連續(xù) | 門診病歷缺失復(fù)診記錄需補(bǔ)傳 |
| 檢查報(bào)告 | 需包含檢查日期及醫(yī)院公章 | 報(bào)告模糊需重新掃描高清版本 |
3. 審核進(jìn)度與結(jié)果查詢
- 智能預(yù)審：系統(tǒng)1個(gè)工作日內(nèi)校驗(yàn)材料完整性，通過短信/APP推送補(bǔ)正提示（如“缺少病歷第3頁”）。
- 人工復(fù)審：醫(yī)保專家團(tuán)隊(duì)5-7個(gè)工作日內(nèi)核定病種符合性，高血壓、糖尿病等10類常見病種優(yōu)先加急處理（3個(gè)工作日內(nèi)完成）。
- 結(jié)果通知：審核通過后，電子憑證即時(shí)生成，可在平臺(tái)“我的憑證”模塊下載；未通過將告知具體原因（如“診斷證明未標(biāo)注疾病分期”），支持線上補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。
二、辦理?xiàng)l件與待遇說明
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：徐州市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無欠費(fèi)記錄；異地參保人員需先通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”完成異地就醫(yī)備案。
- 病種范圍：覆蓋32類疾病，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、糖尿病并發(fā)癥、高血壓（Ⅲ期）等，具體可在申請(qǐng)平臺(tái)查詢《徐州門診慢特病病種目錄》。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70%-90%（常見病種85%） | 50%-75%（貧困患者額外救助） |
| 年度起付線 | 1000元 | 800元 |
| 定點(diǎn)要求 | 選擇1家醫(yī)院+1家藥店，年度可變更1次 | 同職工醫(yī)保 |
| 憑證有效期 | A/B類病種2年，C類1年 | 與職工醫(yī)保一致 |
電子憑證使用：可在徐州市定點(diǎn)醫(yī)院、藥店直接掃碼結(jié)算，無需實(shí)體卡；異地就醫(yī)時(shí)需出示電子憑證及異地備案證明。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
1. 材料真實(shí)性核查
上傳虛假病歷或診斷證明將納入醫(yī)保信用黑名單，暫停3年申請(qǐng)資格；醫(yī)院公章模糊或醫(yī)生簽名不全的材料將直接退回。
2. 特殊情形處理
- 未成年人/老人代辦：需額外上傳監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（戶口簿/出生證明），并填寫《代辦委托書》（平臺(tái)提供模板）。
- 罕見病申請(qǐng)：如戈謝病、漸凍癥等，需補(bǔ)充基因檢測(cè)報(bào)告及三甲醫(yī)院專家會(huì)診意見，審核周期延長(zhǎng)至10個(gè)工作日。
3. 待遇續(xù)期與變更
憑證到期前30天，平臺(tái)自動(dòng)發(fā)送提醒，需上傳近6個(gè)月復(fù)查報(bào)告辦理續(xù)期；變更定點(diǎn)醫(yī)院/藥店可在“徐州醫(yī)?！毙〕绦颉按龉芾怼蹦K在線操作，即時(shí)生效。
通過線上渠道辦理特殊門診，參保人員可減少跑腿次數(shù)、縮短等待時(shí)間，建議提交材料前核對(duì)《徐州門診慢特病線上辦理指南》（平臺(tái)可下載），確保一次性通過審核。如有疑問，可撥打徐州醫(yī)保熱線0516-12393咨詢。
