一、確認(rèn)參保狀態(tài)；二、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三、辦理選點(diǎn)登記；四、激活使用
在廣東江門，醫(yī)保統(tǒng)籌的開通并非一個(gè)獨(dú)立的“開通”動(dòng)作，而是與職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保電子憑證激活等環(huán)節(jié)緊密關(guān)聯(lián)。參保人完成參保繳費(fèi)后，需在江門市內(nèi)選定一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌就醫(yī)點(diǎn)，完成選點(diǎn)登記手續(xù)，即可在該機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行門診費(fèi)用報(bào)銷。整個(gè)流程依托于國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)和粵醫(yī)保、粵省事等政務(wù)服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化辦理。
一、 醫(yī)保統(tǒng)籌開通核心流程
確認(rèn)參保狀態(tài) 確保已成功參加江門市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。未參保或斷保狀態(tài)無(wú)法享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇?？赏ㄟ^(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦?、“粵省事”微信小程序或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢個(gè)人參保信息。
選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人需從江門市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為普通門診統(tǒng)籌的首診機(jī)構(gòu)。部分特定人群（如退休人員、大學(xué)生）可按規(guī)定選擇更多機(jī)構(gòu)。選擇時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、服務(wù)范圍、距離遠(yuǎn)近等因素。
辦理選點(diǎn)登記 完成選點(diǎn)后，需正式辦理選點(diǎn)登記手續(xù)。這是激活醫(yī)保統(tǒng)籌基金門診支付功能的關(guān)鍵步驟?？赏ㄟ^(guò)線上或線下渠道辦理。
選點(diǎn)登記渠道對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線上渠道 線下渠道 辦理方式 “粵醫(yī)?！毙〕绦颉ⅰ盎浭∈隆蔽⑿判〕绦?、江門市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái) 江門市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、已開通權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室 所需材料 本人身份證或醫(yī)保電子憑證 本人身份證原件、社?？ǎɑ?strong>醫(yī)保電子憑證） 辦理時(shí)間 24小時(shí)可申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核或后臺(tái)處理 工作日工作時(shí)間（如9:00-12:00, 14:30-17:30） 辦理效率 即時(shí)生效或1-2個(gè)工作日內(nèi)生效 現(xiàn)場(chǎng)辦理，即時(shí)生效 適用人群 熟悉手機(jī)操作的參保人 不熟悉線上操作、需現(xiàn)場(chǎng)咨詢或辦理復(fù)雜業(yè)務(wù)的參保人 激活使用 選點(diǎn)登記成功后，參保人即可持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。結(jié)算時(shí)，符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用可直接通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。首次使用前，建議通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵醫(yī)?！毙〕绦蚣せ畈⒔壎?strong>醫(yī)保電子憑證。
二、 重要注意事項(xiàng)
變更與取消 參保人如需變更普通門診統(tǒng)籌的選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過(guò)線上渠道或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。變更生效后，原選點(diǎn)自動(dòng)失效。年度內(nèi)變更次數(shù)通常有限制（如不超過(guò)3次），具體以江門市最新政策為準(zhǔn)。
報(bào)銷待遇 報(bào)銷待遇與參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、年度累計(jì)費(fèi)用等因素相關(guān)。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線、報(bào)銷比例和年度限額存在差異。一般在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高。具體標(biāo)準(zhǔn)需參照江門市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新醫(yī)保政策。
跨市就醫(yī) 在江門市外的廣東省內(nèi)其他城市就醫(yī)，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接刷卡結(jié)算，享受相應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。未備案或在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例可能降低或無(wú)法報(bào)銷。
信息維護(hù) 參保人的姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等個(gè)人信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)“粵醫(yī)?！被蚯巴?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更新，以免影響醫(yī)保統(tǒng)籌待遇的正常享受和醫(yī)保服務(wù)的接收。
享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度賦予參保人的權(quán)利。從參保、選點(diǎn)到最終在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用報(bào)銷，整個(gè)流程環(huán)環(huán)相扣。參保人應(yīng)主動(dòng)了解醫(yī)保政策，利用便捷的線上服務(wù)完成選點(diǎn)登記，并妥善保管和使用醫(yī)保電子憑證或社保卡，確保在需要時(shí)能夠順利獲得醫(yī)療保障，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
