40萬元

2025年泉州門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額為40萬元，適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中基本醫(yī)保段為15萬元，大病醫(yī)保段為25萬元。

一、泉州門診共濟(jì)醫(yī)保報銷政策

1. 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策

起付標(biāo)準(zhǔn)：

• 三級醫(yī)院：700元
• 二級醫(yī)院：300元
• 一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50元

報銷比例：

• 在職職工：
  • 三級醫(yī)院：80%
  • 二級醫(yī)院：85%
  • 一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：90%
• 退休人員：
  • 三級醫(yī)院：85%
  • 二級醫(yī)院：90%
  • 一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：95%

特殊政策：

在醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物，以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策

報銷比例：

• 普通門診：
  • 在職人員：75%
  • 退休人員：80%
• 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
  • 在職人員：85%
  • 退休人員：90%

門診特殊病種：

• 三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)：88%
• 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：94%

特定病種封頂線：

高血壓及糖尿病等特定病種為6000元，其他特殊病種與住院費(fèi)用合并計(jì)算，最高可達(dá)14萬元。

二、泉州醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶使用指南

1. 家庭共濟(jì)賬戶創(chuàng)建

線上辦理：

參保人（共濟(jì)人）可通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、網(wǎng)站等的“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊，實(shí)現(xiàn)線上辦理。

線下辦理：

對于操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，可以在線下醫(yī)保大廳辦理家庭共濟(jì)綁定。

2. 家庭共濟(jì)賬戶使用方式

就醫(yī)結(jié)算：

• 家人看病買藥時，需拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
• 在進(jìn)行結(jié)算扣款時，系統(tǒng)會按照家庭共濟(jì)綁定時設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。

代買藥：

如果是家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)?？ǎ⒊鍪疚腥撕褪芡腥说纳矸葑C明。

3. 家庭共濟(jì)賬戶使用條件

參保要求：

使用人和被使用人都需要參加基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。

地域要求：

共濟(jì)人、被共濟(jì)人在同一省份參保即可，無需在同一個城市。

4. 家庭共濟(jì)賬戶注意事項(xiàng)

• 不得冒名就醫(yī)：就醫(yī)購藥時必須使用患者本人的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，不得冒用他人醫(yī)保憑證。
• 委托購藥需符合有關(guān)法規(guī)：因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)提供委托人和受托人的身份證明，并使用服藥者本人的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付。
• 共濟(jì)范圍有限：醫(yī)保家庭共濟(jì)僅適用于近親屬之間，且共濟(jì)人需為職工醫(yī)保參保人。被共濟(jì)人需參加基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）才能享受共濟(jì)待遇。

三、泉州醫(yī)保門診共濟(jì)報銷流程

1. 報銷條件

住院報銷：

需要提供住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本（或病歷）、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)以及其他相關(guān)證明。

門診報銷：

通常需要門診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本（或病歷）。

特殊病種門診報銷：

需要門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本，以及二級及二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷及有關(guān)檢查、化驗(yàn)報告等相關(guān)資料及醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明書。

意外傷害報銷：

因意外傷害的住院患者，出院后還需提交由戶口所在村（居）簽字蓋章的意外傷害引發(fā)的原因確認(rèn)證明以及醫(yī)院的病案記錄。

2. 報銷流程

窗口報銷：

在市外二級及二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院住院治療的參?；颊撸瑧?yīng)在出院后三個月內(nèi)，由參保人或其家屬攜帶準(zhǔn)備好的報銷材料，前往區(qū)服務(wù)中心新農(nóng)合窗口報銷醫(yī)藥費(fèi)用。

直接刷卡報銷：

• 在區(qū)內(nèi)及區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)賬時也可直接刷卡報銷。
• 參?；颊邞{本人醫(yī)療卡、有效身份證（無身份證的憑戶口簿），在區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接刷卡報銷。

其他報銷途徑：

• 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用，按家庭門診帳戶現(xiàn)金額直接減免，超出部分自付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會及時與農(nóng)醫(yī)所結(jié)算。
• 市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直補(bǔ)，省級定點(diǎn)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院則需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所補(bǔ)償。

3. 費(fèi)用兌付

• 銀行賬戶轉(zhuǎn)賬：直接打入患者指定的銀行賬戶。
• 現(xiàn)金支付：由窗口工作人員直接支付。

四、泉州醫(yī)保個人賬戶余額使用

泉州醫(yī)保個人賬戶余額可以在以下情況下使用或提取：

1. 使用范圍

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院：用于支付醫(yī)療費(fèi)用。
• 疫苗接種：用于支付疫苗接種費(fèi)用。
• 體檢：用于支付體檢費(fèi)用。
• 定點(diǎn)零售藥店：用于購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合政策范圍內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

2. 提取條件

• 長期異地生活：因工作調(diào)動或家庭原因長期在外地或國外長住，并已辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)或取得國外定居證明的，可申請?zhí)崛　?/li>
• 特殊疾病或大額醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤等74種大病可提現(xiàn)（2025年新增12種罕見病），需提供醫(yī)院證明及費(fèi)用清單；急診費(fèi)用墊付后7個工作日內(nèi)自動返還醫(yī)保賬戶。
• 參保人去世：繼承人可憑死亡證明、繼承關(guān)系證明等材料，按法規(guī)辦理個人賬戶支取手續(xù)。
• 退休移民：參保人員退休前移居國外或港澳臺地區(qū)，可憑相關(guān)證明材料申請?zhí)崛€人賬戶資金余額。
• 跨地區(qū)流動：因工作原因跨地區(qū)調(diào)動，且新工作地醫(yī)保部門不接收個人賬戶余額的參保人，可申請?zhí)崛　?/li>
• 其他特殊情況：參保人主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險后，可申請?zhí)崛€人賬戶余額。

通過以上政策解讀和流程介紹，相信您對2025年福建泉州門診共濟(jì)醫(yī)保的報銷政策、家庭共濟(jì)賬戶的使用以及報銷流程有了全面的了解。如有具體問題，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門以獲取最準(zhǔn)確的信息。