根據(jù)2025年寧夏吳忠市醫(yī)療保障局最新通告,辦理特殊門診需提供以下材料:
一、基礎(chǔ)申請材料
申請表
《門診慢特病申請確認(rèn)表》(基本病種)或《門診單獨(dú)支付藥品病種申請確認(rèn)表》(藥品病種)
需填寫完整、規(guī)范,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱需準(zhǔn)確
身份材料
身份證原件及復(fù)印件
社??ㄔ皬?fù)印件
二、醫(yī)療證明材料
病歷資料
住院病歷首頁(蓋章清晰)+ 入院/出院記錄
手術(shù)記錄、病理報(bào)告、檢查/檢驗(yàn)報(bào)告(可電子調(diào)取)
鼓勵上傳電子病歷或醫(yī)保結(jié)算清單
診斷證明
主治醫(yī)師開具的疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院公章)
三、其他材料
照片
近期1寸免冠照片2張
四、辦理流程
首次申請需在每季度最后一個月15日前提交材料
經(jīng)初審醫(yī)院醫(yī)??茖徍撕螅墒跈?quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如人民醫(yī)院)組織專家診查
審核通過后,次月起享受門診慢特病待遇
注意事項(xiàng):
不同病種可能有額外要求(如惡性腫瘤需病理報(bào)告),建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門
異地就醫(yī)報(bào)銷需額外提供異地就醫(yī)申請表、發(fā)票明細(xì)等