38類疾病納入醫(yī)保報銷范圍，年度支付限額提升至8萬元
2025年江蘇宿遷特殊病種資格認定標準通過細化病種分類、優(yōu)化申請流程及提高報銷比例，為參保患者提供更精準的醫(yī)療保障。認定標準覆蓋重大疾病、慢性病及罕見病等類別，申請人需滿足醫(yī)保狀態(tài)、醫(yī)學診斷及經(jīng)濟負擔等條件，經(jīng)定點醫(yī)院初審和醫(yī)保部門復核后生效，待遇有效期為3年。
（一）病種范圍與支付標準
重大疾病類：包含惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等12類，不設起付線，年度支付限額8萬元。
慢性病類：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期等18類，年度支付限額5萬元，起付線800元。
罕見病類：新增戈謝病、法布雷病等8類，按病種制定專項用藥目錄，報銷比例提高至90%。
| 病種類別 | 代表性病種 | 年度支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤 | 8萬元 | 無 |
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥 | 5萬元 | 800元 |
| 罕見病類 | 戈謝病 | 專項目錄報銷 | 按政策執(zhí)行 |
（二）申請條件與材料要求
基本條件：參保狀態(tài)正常，持有二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明及病歷資料。
特殊情形：
在職職工需提供單位蓋章的收入證明；
低保對象可減免部分材料，審核時限縮短至10個工作日。
經(jīng)濟困難認定：年度自付費用超過家庭年收入40%的患者，可申請額外補助。
（三）認定流程與待遇生效
申請渠道：支持線上（醫(yī)保公共服務平臺）或線下（醫(yī)保經(jīng)辦窗口）提交材料。
審核流程：定點醫(yī)院初審→醫(yī)保部門復核→公示5日→結果通知。
待遇銜接：認定通過次月起享受門診慢性病待遇，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
（四）待遇標準與醫(yī)療機構
報銷比例：一級醫(yī)療機構90%、二級85%、三級80%，罕見病用藥不設醫(yī)院等級限制。
定點機構：全市32家醫(yī)院開通特殊病種直接結算，支持“一站式”服務。
（五）有效期與動態(tài)管理
認定有效期：3年期滿需重新評估，病情穩(wěn)定的患者可申請延長。
退出機制：病情痊愈或年度費用未達限額50%的患者，終止待遇資格。
該標準通過科學分類與動態(tài)調整，平衡醫(yī)療資源分配與患者需求，強化醫(yī)保基金使用效率。參保人可通過12345熱線或“蘇服辦”APP獲取最新政策指引，確保權益應享盡享。