參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付，結(jié)余不足 1000 元（含）時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷 80％，個(gè)人負(fù)擔(dān) 20％；參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 50％，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 70％。在 2025 年青海西寧，門特病患者在藥店購(gòu)藥報(bào)銷，需先確認(rèn)門特病資格，在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，按規(guī)定流程申請(qǐng)報(bào)銷，最終經(jīng)醫(yī)保部門審核后獲得報(bào)銷金額。

一、確認(rèn)門特病資格

1. 門特病范圍：青海省基本醫(yī)保門診慢特病病種共 26 種，分為兩類。一類病種包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血病）、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。二類病種有丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心臟病等 22 種疾病。
2. 資格認(rèn)定流程：患者需前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備認(rèn)定資格的醫(yī)生填寫《門診特病認(rèn)定表》，同時(shí)提交相關(guān)病歷資料，如診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。之后將材料提交至西寧市醫(yī)保局進(jìn)行審核，審核通過(guò)后領(lǐng)取《特病醫(yī)療證》，即獲得門特病資格。

二、選擇定點(diǎn)藥店

門特病患者需在西寧市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥才可報(bào)銷。例如青海眾友健康惠嘉醫(yī)藥連鎖有限公司百信店（西寧城北朝陽(yáng)西路朝陽(yáng)商城 34 號(hào)）、青海省新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司新綠洲大藥房（西寧城東區(qū)互助西路 12 - 6 號(hào)）等眾多藥店。具體名單可在西寧市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。

三、購(gòu)藥及報(bào)銷申請(qǐng)

1. 購(gòu)藥：患者攜帶《特病醫(yī)療證》、醫(yī)?？ㄇ巴c(diǎn)藥店購(gòu)藥。購(gòu)藥時(shí)需告知店員所購(gòu)藥品用于門特病報(bào)銷，店員會(huì)按照醫(yī)保報(bào)銷流程進(jìn)行操作。
2. 即時(shí)結(jié)算：若藥店支持即時(shí)結(jié)算，患者在購(gòu)藥后，只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由藥店與醫(yī)保部門直接結(jié)算。例如，職工醫(yī)保患者李某，上年度個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余不足 1000 元，本次購(gòu)藥費(fèi)用為 500 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 400 元，那么李某只需支付 400×20% = 80 元，其余 320 元由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，由藥店與醫(yī)保部門結(jié)算。
3. 手工報(bào)銷（非即時(shí)結(jié)算情況）：若藥店不支持即時(shí)結(jié)算，患者需保留購(gòu)藥發(fā)票、處方等相關(guān)憑證。之后攜帶這些材料前往醫(yī)保窗口進(jìn)行手工報(bào)銷申請(qǐng)。報(bào)銷時(shí)需填寫報(bào)銷申請(qǐng)表，詳細(xì)填寫個(gè)人信息、門特病信息、購(gòu)藥信息等。

四、醫(yī)保部門審核及報(bào)銷支付

醫(yī)保部門收到報(bào)銷申請(qǐng)后，會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)藥品是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍、費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確等。審核通過(guò)后，醫(yī)保部門將按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷支付。報(bào)銷金額將直接支付到患者提供的銀行賬戶中。

在 2025 年青海西寧進(jìn)行門特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷，需按上述流程，從確認(rèn)資格到購(gòu)藥申請(qǐng)報(bào)銷，再到醫(yī)保審核支付，每個(gè)環(huán)節(jié)都需準(zhǔn)確操作，以順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。