2025年，山東威海門診特殊疾病跨省直接結(jié)算已覆蓋10種病種，全省2859家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，累計(jì)結(jié)算2.6萬人次，減少患者墊付566.26萬元。
2025年，山東威海全面開通門診特殊疾病（簡稱門特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人異地就醫(yī)時(shí)無需個(gè)人墊付大額醫(yī)療費(fèi)用，直接通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)報(bào)銷，極大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了就醫(yī)便利性。這一政策是國家和山東省深化醫(yī)保改革、推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算便利化的重要舉措，威海市作為先行試點(diǎn)城市之一，覆蓋病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均居全省前列，為參保人提供了高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
一、政策背景與意義
國家與省級(jí)政策演進(jìn)
國家醫(yī)保局自2022年起逐步推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，山東作為全國先行省份，率先實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種病種跨省結(jié)算。2024年底，國家新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種病種，山東省迅速響應(yīng)，2025年全面落地實(shí)施，威海市同步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)10種病種全覆蓋。威海地方落實(shí)情況
威海市醫(yī)保局將門特病跨省直接結(jié)算納入重點(diǎn)民生工程，通過優(yōu)化備案流程、擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)政策宣傳，確保參保人“備案易、查詢便、結(jié)算快”。2025年，威海市所有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算，政策惠及大量異地居住、外出務(wù)工及臨時(shí)就醫(yī)人員。
二、覆蓋病種與范圍
- 納入病種詳解
威海市門特病跨省直接結(jié)算覆蓋10種高發(fā)、高費(fèi)用慢性病，具體如下：
病種名稱 | 納入時(shí)間 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|
高血壓 | 2022年 | 高發(fā)慢性病，需長期用藥 |
糖尿病 | 2022年 | 常見代謝性疾病，并發(fā)癥多 |
惡性腫瘤門診放化療 | 2022年 | 治療費(fèi)用高，周期長 |
尿毒癥透析 | 2022年 | 需定期透析，費(fèi)用高昂 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 2022年 | 需終身服藥，費(fèi)用持續(xù) |
慢性阻塞性肺疾病 | 2024年底 | 呼吸系統(tǒng)慢性病，老年高發(fā) |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 2024年底 | 自身免疫病，需長期治療 |
冠心病 | 2024年底 | 心血管疾病，治療周期長 |
病毒性肝炎 | 2024年底 | 傳染性慢性病，需規(guī)范治療 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 2024年底 | 風(fēng)濕免疫病，致殘率高 |
- 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布
截至2025年6月，山東省支持門特病跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)2859家，威海市覆蓋所有二級(jí)以上醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，參保人可在備案地任一聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。
三、辦理流程與條件
- 異地備案方式
參保人需提前辦理異地就醫(yī)備案，威海市提供多種便捷備案渠道：
備案方式 | 操作途徑 | 適用人群 |
|---|---|---|
線上備案 | “威海醫(yī)?！毙〕绦颉裔t(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 異地長期居住、務(wù)工人員 |
線上備案 | “愛山東”APP | 全體參保人 |
線下備案 | 各區(qū)市醫(yī)保服務(wù)大廳 | 不便使用智能手機(jī)的老年人等 |
- 就醫(yī)結(jié)算流程
參保人在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ到y(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門特病資格，費(fèi)用按參保地政策直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，無需墊付全款后回參保地報(bào)銷。
四、實(shí)施成效與影響
患者受益情況
政策實(shí)施以來，威海市門特病跨省直接結(jié)算累計(jì)服務(wù)數(shù)千人次，減少患者墊付資金數(shù)百萬元。異地居住老人、外出務(wù)工人員、臨時(shí)就醫(yī)患者均表示，政策極大減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，避免了“跑腿報(bào)銷”的繁瑣流程。醫(yī)保基金與醫(yī)療體系影響
跨省直接結(jié)算優(yōu)化了醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p少了虛假報(bào)銷和基金浪費(fèi)。政策促進(jìn)了醫(yī)療資源均衡分布，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推動(dòng)了分級(jí)診療落實(shí)。
對(duì)比項(xiàng)目 | 結(jié)算前 | 結(jié)算后 |
|---|---|---|
費(fèi)用墊付 | 患者全額墊付，壓力大 | 僅支付自付部分，負(fù)擔(dān)輕 |
報(bào)銷流程 | 回參保地報(bào)銷，周期長 | 就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算，即時(shí)到賬 |
辦理便捷性 | 需多次跑腿，材料繁瑣 | 線上備案，一鍵操作 |
醫(yī)?；鸨O(jiān)管 | 易出現(xiàn)虛假報(bào)銷，監(jiān)管難 | 實(shí)時(shí)結(jié)算，監(jiān)管高效 |
山東威海門特病跨省直接結(jié)算的全面開通，是醫(yī)保服務(wù)便民惠民的生動(dòng)實(shí)踐，不僅解決了參保人異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和流程難題，更推動(dòng)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，為全國異地就醫(yī)結(jié)算改革提供了“威海樣板”。
