符合條件的參保患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道獲取特定藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
在 2025 年河南焦作，特殊病種在藥店購(gòu)藥想要報(bào)銷(xiāo)，需要先進(jìn)行特殊病種待遇認(rèn)定，再選定購(gòu)藥渠道，最后在購(gòu)藥時(shí)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。具體流程如下：
一、特殊病種待遇認(rèn)定
- 準(zhǔn)備材料：需攜帶本人確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）或門(mén)診病歷、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的 3 個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明?？赡苓€需要身份證、社?？ǖ龋ùk需同時(shí)提供代辦人身份證），具體要求可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。
- 認(rèn)定流程：
- 即時(shí)鑒定病種：如惡性腫瘤（放療、化療）、異體器官移植、支架術(shù)后、肺結(jié)核、丙型病毒性肝炎等，可攜帶當(dāng)年度住院病歷等材料，直接到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)，即時(shí)受理、即時(shí)鑒定。其中，傳染類(lèi)疾?。ū透窝?、肺結(jié)核）在焦作市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)；精神類(lèi)疾病在焦作市精神病院醫(yī)保辦申請(qǐng)；其他即時(shí)病種在焦作市第五人民醫(yī)院、焦作衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院申請(qǐng)。
- 定期鑒定病種：像高血壓、糖尿病、尿毒癥等非即時(shí)鑒定病種，需在每月遞交材料至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織鑒定。
二、選定購(gòu)藥渠道
- 定點(diǎn)管理規(guī)定：河南省規(guī)定特殊病種藥品實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需定點(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥。除特殊規(guī)定外，原則上特殊病種藥品一年為一個(gè)治療周期。
- 渠道選擇方式：在一個(gè)治療周期內(nèi)，完成特殊病種待遇認(rèn)定的參保人員有兩種選擇。一是可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家門(mén)診特定藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；二是在參保地或就醫(yī)地選定一家 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店的同時(shí)選定一家門(mén)診特定藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)，且原則上 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店和門(mén)診特定藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇。
三、購(gòu)藥與報(bào)銷(xiāo)結(jié)算
- 開(kāi)具處方：參保人員在選定的門(mén)診特定藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師按照相應(yīng)藥品的取藥周期開(kāi)具電子處方。
- 前往藥店購(gòu)藥：持醫(yī)保電子憑證到之前選定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
- 費(fèi)用結(jié)算：參保人員使用特殊病種藥品限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。此次納入的特殊病種藥品首自付比例統(tǒng)一按河南省原規(guī)定執(zhí)行，參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。在購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，參保人員只需支付個(gè)人自付部分即可。
2025 年河南焦作特殊病種藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，需按上述流程，先完成待遇認(rèn)定，選好購(gòu)藥渠道，再憑處方購(gòu)藥結(jié)算，以順利享受報(bào)銷(xiāo)待遇。若有疑問(wèn)，可隨時(shí)咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。