每月血液透析不超過(guò)13次，腹膜透析不超過(guò)18次，年度累計(jì)分別不超過(guò)156次和216次
2025年山東德州對(duì)門診特病透析患者的治療次數(shù)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)量化管理，以保障醫(yī)療資源合理分配。計(jì)算規(guī)則以患者病情嚴(yán)重程度、透析方式及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)為核心依據(jù)，同時(shí)明確年度周期、費(fèi)用分擔(dān)比例及特殊情況調(diào)整機(jī)制，確保患者權(quán)益與醫(yī)保基金安全的雙重目標(biāo)。
（一）適用對(duì)象與資格認(rèn)定
適用人群：
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為慢性腎衰竭或尿毒癥，需長(zhǎng)期維持性透析治療的參保人員。
已通過(guò)門診特病醫(yī)保資格審核，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療。
資格認(rèn)定流程：
提交病歷、診斷證明及透析記錄至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透析次數(shù)賬戶。
（二）計(jì)算周期與次數(shù)上限
計(jì)算周期：
以自然年度（1月1日至12月31日）為周期，次年重新核定次數(shù)額度。
未使用完的年度次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年。
次數(shù)上限對(duì)比：
透析方式 月度上限 年度上限 適用條件 血液透析 13次 156次 需每周2-3次規(guī)律治療 腹膜透析 18次 216次 每日需自行操作4次 特殊情況調(diào)整：
因急性并發(fā)癥或病情加重需超限治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交證明，經(jīng)醫(yī)保部門審核后可臨時(shí)增加5-10%的年度額度。
（三）醫(yī)保支付比例與費(fèi)用分擔(dān)
支付比例分層：
三級(jí)醫(yī)院：醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人承擔(dān)30%。
二級(jí)醫(yī)院：醫(yī)保報(bào)銷80%，個(gè)人承擔(dān)20%。
一級(jí)醫(yī)院：醫(yī)保報(bào)銷90%，個(gè)人承擔(dān)10%。
超量費(fèi)用處理：
年度透析次數(shù)超出上限后，醫(yī)保基金停止支付，全部費(fèi)用由患者自付。
因違規(guī)操作（如虛假透析記錄）導(dǎo)致超量的，醫(yī)保部門將追責(zé)并暫停患者資格。
（四）數(shù)據(jù)監(jiān)管與違規(guī)處理
實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)上傳透析記錄，系統(tǒng)自動(dòng)核減患者剩余次數(shù)。
單日透析次數(shù)超過(guò)1次需備注原因，否則視為無(wú)效記錄。
違規(guī)行為界定：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)透析次數(shù)、患者偽造治療記錄等行為，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保部門將凍結(jié)賬戶并追繳違規(guī)金額2-5倍罰款。
該規(guī)則通過(guò)量化標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)監(jiān)管平衡醫(yī)療需求與基金安全，患者需嚴(yán)格遵循治療計(jì)劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保數(shù)據(jù)真實(shí)，醫(yī)保部門則需強(qiáng)化審核與應(yīng)急調(diào)整能力。公眾可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)窗口或官方平臺(tái)查詢個(gè)人透析次數(shù)余額及報(bào)銷明細(xì)。