20個(gè)工作日內(nèi)完成審批，有效期1-3年
2025年新疆五家渠市門(mén)診特殊病種特藥申請(qǐng)條件需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、材料完整規(guī)范三大核心要求，職工與居民醫(yī)保在病種覆蓋、報(bào)銷(xiāo)比例及辦理流程上存在差異，線上申請(qǐng)可通過(guò)“新疆醫(yī)保APP”或官方小程序全程辦理，審批通過(guò)后可享受高比例門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 醫(yī)保類(lèi)型差異
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 重癥病種（核心覆蓋） | 慢性病種（補(bǔ)充覆蓋） | 跨省結(jié)算病種 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 高血壓、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病 | 高血壓、糖尿病等10類(lèi)常見(jiàn)病種 |
| 居民醫(yī)保 | 同職工醫(yī)保重癥病種，額外包含兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病 | 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病 | 同職工醫(yī)保 |
2. 新增與調(diào)整病種
2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染納入居民醫(yī)保慢性病范圍，職工醫(yī)保新增苯丙酮尿癥（限0-18歲） 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)支持。
二、申請(qǐng)條件
1. 參保資格
- 基本要求：五家渠市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，繳費(fèi)狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)記錄。
- 特殊情形：異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)備案后申請(qǐng)。
2. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷資料，包括：
- 住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）或連續(xù)6個(gè)月以上門(mén)診記錄；
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能指標(biāo)）；
- 由副主任及以上醫(yī)師簽字的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
| 步驟 | 操作要點(diǎn) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 材料準(zhǔn)備 | 身份證/醫(yī)保電子憑證、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表（線上可生成） | 單張圖片不超過(guò)5MB，支持JPG/PDF格式 |
| 平臺(tái)選擇 | 登錄“新疆醫(yī)保APP”或“新疆醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)”小程序，定位五家渠市 | 需完成人臉識(shí)別實(shí)名認(rèn)證 |
| 提交與審核 | 填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳材料，選擇病種類(lèi)型和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 20個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，急重癥可申請(qǐng)綠色通道 |
| 結(jié)果查詢 | 通過(guò)APP“我的辦件”或短信通知查看審批狀態(tài)，通過(guò)后自動(dòng)激活待遇 | 駁回需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充材料 |
2. 線下辦理（備用）
- 受理地點(diǎn)：五家渠市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或第六師醫(yī)院醫(yī)保科。
- 流程：提交紙質(zhì)材料→醫(yī)保部門(mén)初審→專(zhuān)家委員會(huì)季度集中評(píng)審（每季度末）→次月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 重癥病種 | 90%-95%（無(wú)起付線） | 85%（年度限額3000元，多病種可累加） |
| 慢性病種 | 70%-85%（按病種設(shè)定限額） | 50%-70%（年度合計(jì)不超過(guò)3000元） |
| 特藥報(bào)銷(xiāo) | 納入重癥病種目錄藥品100%報(bào)銷(xiāo) | 兒童先天性心臟病等病種藥品全額報(bào)銷(xiāo) |
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理
可選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特藥零售藥店，職工醫(yī)保支持3家異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，居民醫(yī)保限五家渠市內(nèi)定點(diǎn)單位。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料規(guī)范
- 診斷證明需包含ICD-10疾病編碼（如糖尿病E11.9），檢查報(bào)告需標(biāo)注檢查日期及醫(yī)院公章。
- 代辦需提供雙方身份證及委托書(shū)，未成年人由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)。
2. 續(xù)期與變更
- 待遇有效期1-3年（重癥病種長(zhǎng)期有效），到期前30天可線上申請(qǐng)續(xù)期，需提交近期復(fù)查報(bào)告。
- 變更病種或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需重新提交申請(qǐng)，審核周期同首次辦理。
3. 政策動(dòng)態(tài)
每年1月、7月更新病種目錄，可通過(guò)五家渠市醫(yī)保局官網(wǎng)或“新疆醫(yī)保”公眾號(hào)查詢最新清單。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上渠道快速提交申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以縮短審批周期。待遇生效后，應(yīng)嚴(yán)格按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方購(gòu)藥，避免因自行購(gòu)藥影響報(bào)銷(xiāo)資格。
