能報(bào)銷，門診最高80%、住院最高90%
云南保山參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的兒童，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合醫(yī)保目錄的康復(fù)治療，可按規(guī)定享受門診和住院報(bào)銷待遇，特殊群體如殘疾兒童、低保家庭兒童還可享受額外政策傾斜。
一、報(bào)銷范圍與條件
1. 覆蓋對象
- 年齡范圍：0-18周歲（含18周歲）未參加職工醫(yī)保的保山戶籍兒童或常住兒童。
- 特殊群體：殘疾兒童、低保戶、特困戶等優(yōu)先納入保障，部分費(fèi)用可全額補(bǔ)貼。
2. 康復(fù)項(xiàng)目范圍
- 納入報(bào)銷：
- 住院康復(fù)：如腦癱術(shù)后康復(fù)、骨折康復(fù)、聽力/言語康復(fù)等器質(zhì)性疾病康復(fù)治療。
- 門診慢特病康復(fù)：需提前申請門診慢特病認(rèn)定，如兒童自閉癥、智力障礙等長期康復(fù)項(xiàng)目。
- 醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目：物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療（ST）、經(jīng)顱磁刺激等2025年新增康復(fù)項(xiàng)目。
- 不予報(bào)銷：
- 美容類康復(fù)（如疤痕修復(fù)）、非器質(zhì)性疾病康復(fù)（如單純運(yùn)動(dòng)能力提升）。
- 自費(fèi)藥品、進(jìn)口器械及陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)等非醫(yī)療費(fèi)用。
二、報(bào)銷比例與限額
1. 門診報(bào)銷
| 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度封頂線 | 覆蓋項(xiàng)目 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 80% | 無 | 1.5萬元（普通兒童） | 基礎(chǔ)康復(fù)檢查、理療、藥品費(fèi)用 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 60% | 無 | 1.5萬元（普通兒童） | 專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 無 | 1.5萬元（普通兒童） | 復(fù)雜康復(fù)評估、多學(xué)科治療 |
| 特殊群體 | 80%-90% | 無 | 2萬元（殘疾/低保兒童） | 全額覆蓋必要康復(fù)項(xiàng)目 |
2. 住院報(bào)銷
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度封頂線 | 報(bào)銷范圍 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 90% | 20萬元 | 手術(shù)康復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)康復(fù) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 75% | 15萬元 | 綜合康復(fù)治療、并發(fā)癥處理 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1500元 | 60% | 10萬元 | 疑難病康復(fù)、跨學(xué)科聯(lián)合治療 |
| 異地就醫(yī) | 600元 | 65%（備案后） | 按參保地標(biāo)準(zhǔn) | 需提前通過“云南醫(yī)?！盇PP備案 |
三、報(bào)銷流程
1. 參保與登記
- 參保材料：戶口簿/出生證明、監(jiān)護(hù)人身份證、社?？ǎǚ菓艏畠和杼峁?strong>居住證）。
- 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：普通兒童320元/年，低保/特困兒童免繳，財(cái)政全額補(bǔ)助。
2. 就醫(yī)結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，刷社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)報(bào)銷，只需支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未備案或特殊情況，需出院后3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷至保山市醫(yī)保局窗口申請，15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、特殊群體政策
1. 殘疾兒童
- 全額資助參保：一二級(jí)重度殘疾兒童、農(nóng)村三級(jí)智力/精神殘疾兒童個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼。
- 康復(fù)項(xiàng)目傾斜：人工耳蝸手術(shù)、肢體矯治手術(shù)自費(fèi)部分可再享1萬元補(bǔ)助，輔助器具（如輪椅、助聽器）限額報(bào)銷7000元。
2. 低保/特困家庭兒童
- 提高報(bào)銷比例：門診/住院報(bào)銷比例較普通兒童提高10%-15%，年度封頂線增加5萬-10萬元。
- 大病保險(xiǎn)疊加：自付費(fèi)用超過1萬元的部分，可再按70%比例二次報(bào)銷，最高限額25萬元。
五、注意事項(xiàng)
1. 參保時(shí)效
新生兒需在出生后90天內(nèi)參保，可追溯報(bào)銷出生后醫(yī)療費(fèi)用；逾期參保次年生效，期間費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 材料準(zhǔn)備
門診慢特病康復(fù)需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、康復(fù)評估報(bào)告，并提前到醫(yī)保局備案。
3. 異地就醫(yī)
跨省康復(fù)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提前備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
家長需根據(jù)兒童病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先通過門診慢特病認(rèn)定享受長期康復(fù)報(bào)銷，特殊群體可疊加殘疾兒童康復(fù)救助與大病保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步降低負(fù)擔(dān)。建議就診前通過保山市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新康復(fù)項(xiàng)目目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。
