2024 年 1 月 1 日起，江蘇無錫特殊病種特藥門診待遇有新調整，參保人員申請?zhí)厥獠》N特藥，需符合相應的醫(yī)保身份，所患疾病要在規(guī)定范圍內，且用藥需滿足特定條件。
在醫(yī)保身份方面，必須是無錫市區(qū)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。對于所患疾病，涵蓋了多種嚴重病癥，如惡性腫瘤、罕見病等。其中，惡性腫瘤包含各類常見癌癥，像肺癌、胃癌、乳腺癌等；罕見病則以國家公布的罕見病目錄為準，例如漸凍癥、囊性纖維化等。在用藥條件上，所使用的特藥需在無錫市醫(yī)保局規(guī)定的特殊藥品目錄范圍內，并且用藥要符合臨床診療規(guī)范和藥品說明書所規(guī)定的適應癥。
下面以表格形式呈現(xiàn)不同醫(yī)保類型、疾病種類及對應特藥的具體情況：
| 醫(yī)保類型 | 疾病種類舉例 | 特藥舉例 | 適用病癥 |
|---|---|---|---|
| 職工基本醫(yī)療保險 | 肺癌 | 吉非替尼 | 表皮生長因子受體（EGFR）基因具有敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 |
| 職工基本醫(yī)療保險 | 乳腺癌 | 曲妥珠單抗 | HER2 陽性的早期乳腺癌、轉移性乳腺癌 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 胃癌 | 阿帕替尼 | 晚期胃腺癌或胃 - 食管結合部腺癌 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 漸凍癥 | 利魯唑 | 用于肌萎縮側索硬化癥患者，可延長存活期和 / 或推遲氣管切開的時間 |
不同疾病的特藥申請條件在細節(jié)上會有所差異。以精神類疾病為例：
（一）嚴重精神障礙
- 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙：須具有精神專科就診史，并經精神?？漆t(yī)師確診。此類疾病需長期管理，定期復查評估，以確保治療效果和調整治療方案。
- 其他嚴重精神障礙類疾病：經定點醫(yī)療機構診斷為精神類疾病，且符合精神衛(wèi)生法第三十條第一款或第二款情形的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者。從認定日開始計算，一年后需要進行復評，根據復評結果調整治療和管理措施。
對于惡性腫瘤和罕見病的特藥申請，在 “醫(yī)惠錫城” 相關服務中有如下規(guī)定：
（二）惡性腫瘤或罕見病
- 特藥隨訪管理、慈善援助服務申請指導：申請條件為惡性腫瘤或罕見病患者（含復診患者）?；颊呖赏ㄟ^致電客服 0510 - 68568657 或在 “醫(yī)惠錫城” 微信公眾號進行預約。在保單有效期內，服務次數(shù)不限制，旨在為患者提供持續(xù)的用藥指導和慈善援助申請幫助。
- 特藥直賠（僅適用于升級版）：申請條件是保單有效期內符合理賠條件且處方審核通過。患者可致電 4000 - 045 - 520 或通過 “醫(yī)惠錫城” 微信公眾號進行預約，在客戶支付完自付部分后，按照指定醫(yī)院要求的時間，直接將款項支付給醫(yī)院，減輕患者墊付藥費的壓力。
總體而言，2025 年江蘇無錫特殊病種特藥申請，對參保身份、所患疾病及用藥條件都有明確且細致的規(guī)定。不同醫(yī)保類型的參保人員，在申請?zhí)厮帟r，需依據自身疾病種類，對照相應的特藥目錄及申請條件進行申請。要關注不同疾病在申請細節(jié)上的差異，如精神類疾病的診斷和復查要求，以及惡性腫瘤、罕見病在 “醫(yī)惠錫城” 服務中的申請流程和條件，以確保順利獲得特藥治療的保障。