83種門診特病納入保障范圍，跨省直接結(jié)算覆蓋11類病種
2025年安徽宣城門診特病費(fèi)用結(jié)算體系以高效、便民為核心，通過醫(yī)保政策調(diào)整和技術(shù)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)門診特病保障范圍擴(kuò)大、結(jié)算流程簡(jiǎn)化及報(bào)銷比例提升，惠及慢性病與重大疾病患者群體。
一、政策框架與覆蓋范圍
病種保障擴(kuò)容
- 新增9類特病：戈謝病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等9種疾病自2024年10月1日起納入門診特病保障，總病種達(dá)83種。
- 跨省結(jié)算擴(kuò)展：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等11類門診特病支持跨省直接結(jié)算，減少患者墊付壓力。
醫(yī)保制度整合
新農(nóng)合與居民醫(yī)保合并：2025年1月起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一覆蓋原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人群，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致化。
二、結(jié)算方式與操作流程
直接結(jié)算模式
- 本地就醫(yī)：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分。
- 異地就醫(yī)：備案后，跨省定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算；未備案或急診患者需事后提交材料至參保地醫(yī)保部門申請(qǐng)手工報(bào)銷。
線上報(bào)銷渠道
通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”APP上傳病歷、發(fā)票等材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核并撥付報(bào)銷款。
三、報(bào)銷比例與限額標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 普通門診（兩?。?/strong> | 70% | 50% | 不報(bào)銷 |
| 門診特病（限額內(nèi)） | 70%-80% | 65%-70% | 60%-65% |
| 大病保險(xiǎn)（起付線上） | 60%-70% | - | - |
門診特病報(bào)銷
- 不設(shè)起付線，乙類藥品需個(gè)人自付10%后按比例報(bào)銷。
- 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等特殊病種報(bào)銷比例達(dá)80%。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
- 起付標(biāo)準(zhǔn)為13782元，低保對(duì)象等困難群體降至6891元。
- 合規(guī)費(fèi)用按60%比例支付，年度封頂25萬元。
2025年安徽宣城門診特病費(fèi)用結(jié)算體系通過病種擴(kuò)圍、跨省聯(lián)網(wǎng)與比例優(yōu)化，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先報(bào)銷導(dǎo)向，同時(shí)借助信息化手段提升服務(wù)效率，為慢性病與重疾患者提供更精準(zhǔn)、便捷的醫(yī)療保障。