職工醫(yī)保報(bào)銷比例90%，居民80%，月度限額分別為5000元和3000元
2025年廣東揭陽(yáng)特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以月度支付限額為核心依據(jù)，結(jié)合報(bào)銷比例動(dòng)態(tài)調(diào)整可透析頻次。以下是具體規(guī)則及政策解讀：
一、政策依據(jù)與適用范圍
- 1.政策文件依據(jù)《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（揭府規(guī)〔2020〕7號(hào)）及《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)），血液透析和腹膜透析被納入門診特定病種（門特）保障范圍。
- 2.適用病種慢性腎功能不全（血透治療）慢性腎功能不全（腹透治療）惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療等特殊病種。
二、報(bào)銷比例與支付限額
- 1.
- 假設(shè)單次血液透析費(fèi)用為1000元
- 職工醫(yī)保：
每月可報(bào)銷次數(shù) = 5000 ÷ (1000 × 0.9) ≈ 5.55次 → 5次/月 - 居民醫(yī)保：
每月可報(bào)銷次數(shù) = 3000 ÷ (1000 × 0.8) ≈ 3.75次 → 3次/月
實(shí)際次數(shù)需根據(jù)醫(yī)院具體收費(fèi)調(diào)整 。
- 職工醫(yī)保：
報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 支付比例 |
|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% |
| 注：其他病種職工報(bào)銷85%，居民70% 。 |
月度支付限額
| 病種類型 | 職工限額（元/月） | 居民限額（元/月） |
|---|---|---|
| 血液透析 | 5000 | 3000 |
| 腹膜透析 | 5000 | 3000 |
| 惡性腫瘤（放化療） | 350 | 300 |
| 注：限額為統(tǒng)籌基金支付上限，個(gè)人自付部分另計(jì) 。 |
3.
三、待遇有效期
- 慢性腎功能不全（血透/腹透治療）
- 惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療
注：部分病種有效期為2年，需重新認(rèn)定 。 - 丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）：6個(gè)月
- 耐多藥肺結(jié)核：2年
到期需重新申請(qǐng)認(rèn)定 。
1.
2.
四、異地就醫(yī)規(guī)定
1.備案要求
需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷比例執(zhí)行 。
2.異地安置人員
異地長(zhǎng)期居住人員門特報(bào)銷比例參照市內(nèi)住院標(biāo)準(zhǔn)（職工90%，居民80%） 。
五、特殊群體政策
- 每月免費(fèi)8次透析
- 超出部分按90%以上比例報(bào)銷（與醫(yī)保待遇疊加） 。
1.
2.困難群眾傾斜
惡性腫瘤、器官移植等特殊病種住院報(bào)銷比例職工95%、居民80%（普通住院職工90%、居民70%） 。
廣東揭陽(yáng)2025年特殊病種透析次數(shù)以月度支付限額為基準(zhǔn)，結(jié)合報(bào)銷比例動(dòng)態(tài)計(jì)算。職工醫(yī)保月均可透析5次（血透），居民約3次，特殊群體額外享有免費(fèi)透析及高比例報(bào)銷政策。具體費(fèi)用需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際定價(jià)調(diào)整，建議通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院查詢實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。