3個(gè)工作日內(nèi)
2025年廣東佛山門診特定病種（門特） 辦理時(shí)效為3個(gè)工作日內(nèi)。參保人提交完整申請(qǐng)材料后，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，符合條件的自核準(zhǔn)之日起享受門特待遇。
一、辦理時(shí)效核心說(shuō)明
審核周期
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收申請(qǐng)材料后，于3個(gè)工作日內(nèi)完成審核確認(rèn)。
- 線上通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤坏纳暾?qǐng)，審核結(jié)果同步實(shí)時(shí)反饋。
生效時(shí)間
審核通過(guò)后，門特待遇即時(shí)生效，參保人需在首次就醫(yī)前完成門特選點(diǎn)（選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
二、病種有效期分類
佛山市門特病種分為長(zhǎng)期有效和固定有效期兩類，具體如下表：
| 分類 | 病種范圍 | 有效期 | 續(xù)期要求 |
|---|---|---|---|
| 長(zhǎng)期有效 | 高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥等35個(gè)病種 | 無(wú)固定期限 | 無(wú)需續(xù)期，長(zhǎng)期享受待遇 |
| 固定有效期 | 惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全等26個(gè)病種 | 1-3年（按病種差異） | 有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期；逾期30日內(nèi)補(bǔ)辦的，待遇自屆滿次日起恢復(fù)；超30日未續(xù)期的需重新申請(qǐng) |
三、申辦流程與材料
申請(qǐng)途徑
- 線上：通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序提交《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及電子材料。
- 線下：到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)管辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，包括：
- 社會(huì)保障卡/醫(yī)保電子憑證/身份證；
- 病歷、檢查報(bào)告等診斷證明（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
- 代辦需額外提供代辦人身份證。
選點(diǎn)與變更
- 選點(diǎn)規(guī)則：首次申請(qǐng)后需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市內(nèi)、市外），未選點(diǎn)或非選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 變更次數(shù)：一個(gè)自然年度內(nèi)可變更3家次，通過(guò)線上或線下途徑辦理。
四、待遇保障與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例
- 一類門特（如惡性腫瘤、器官移植）：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。
- 二類/三類門特（如高血壓、糖尿病）：一級(jí)及以下85%，二級(jí)80%，三級(jí)75%。
支付限額
- 單病種年度限額根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病6000元/年），多病種疊加時(shí)以最高限額為基數(shù)，每增加1個(gè)病種增加30%限額。
- 限額當(dāng)年有效，不累計(jì)、不滾存，中途核準(zhǔn)的按剩余月份折算。
異地就醫(yī)
異地安置、長(zhǎng)期居住人員需提前辦理異地選點(diǎn)，待遇按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；自行選定市外機(jī)構(gòu)的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
參保人需嚴(yán)格按照病種有效期和選點(diǎn)規(guī)則享受待遇，建議通過(guò)“粵醫(yī)?！睂?shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度及待遇狀態(tài)，確保醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。
