2025 年四川達(dá)州門特病最高支付限額因病種和醫(yī)保類型不同而有所差異，職工醫(yī)保第一類門診特殊疾病年度限額在 1500 元至 6000 元不等，第二類按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付；居民醫(yī)保相關(guān)限額標(biāo)準(zhǔn)也因病種有所不同。
門診特殊疾病指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。在達(dá)州，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并履行相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)，且所患疾病在規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的人員，經(jīng)認(rèn)定合格后可享受門診特殊疾病待遇。其病種主要分為兩類：
一、第一類門診特殊疾病
主要為診斷明確，依賴藥物長(zhǎng)期門診治療的疾病，共 21 種。該類疾病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制，在一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付 70%。具體不同病種年度最高支付限額如下：
| 疾病名稱 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|
| 甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇 | 1500 |
| 精神病（重性精神病除外）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜 | 2500 |
| 高血壓病（Ⅱ、Ⅲ 級(jí)） | 3000 |
| 心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心?。?、慢性阻塞性肺疾病 | 3500 |
| 糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力 | 4000 |
| 帕金森氏病 | 4500 |
| 慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后 | 5000 |
| 肝硬化失代償期 | 5500 |
| 再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血 | 6000 |
| 享受兩種及以上第一類門診特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。例如，患者同時(shí)患有高血壓?。á?、Ⅲ 級(jí)）和糖尿病，其年度最高支付限額按糖尿病的 4000 元執(zhí)行。 |
二、第二類門診特殊疾病
指病情穩(wěn)定后可在門診治療的疾病，共 15 種。此類疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付，一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。舉例來說，若某患者患有惡性腫瘤屬于第二類門診特殊疾病，其在門診進(jìn)行化療等治療產(chǎn)生的費(fèi)用，報(bào)銷計(jì)算方式與住院費(fèi)用報(bào)銷類似，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按相應(yīng)比例報(bào)銷，不過整體費(fèi)用在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾病費(fèi)用），統(tǒng)籌基金最高支付限額為 20 萬元。
在達(dá)州，門診特殊疾病政策旨在為患有特定疾病的參保人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不同類型的門特病，有著各自明確的支付限額標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在報(bào)銷比例和支付限額上有所區(qū)分，且依據(jù)疾病種類劃分為兩類分別管理，以便更精準(zhǔn)地保障參?；颊叩臋?quán)益，讓患者能獲得長(zhǎng)期、有效的門診治療保障。
