2025年江蘇常州門特病起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元/年

參保人員在常州市享受門診特殊病種（門特）待遇時(shí)，需先承擔(dān)規(guī)定的起付線費(fèi)用，超出門檻部分方可按比例報(bào)銷。該標(biāo)準(zhǔn)適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，具體政策依據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，結(jié)合常州本地實(shí)際制定。

一、門特病種范圍與起付線規(guī)則

1. 覆蓋病種

   • 包含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類疾?。ㄔ斠姳?）。
   • 新增病種需經(jīng)市級(jí)醫(yī)保部門審核備案。

   表1：2025年常州門特病種及報(bào)銷比例對比

   病種類型	職工醫(yī)保報(bào)銷比例	居民醫(yī)保報(bào)銷比例	是否需年度復(fù)審
   惡性腫瘤放化療	85%	75%	是
   慢性腎功能衰竭透析	90%	80%	否
   嚴(yán)重精神障礙	80%	70%	是

2. 起付線計(jì)算方式

   • 年度累計(jì)：同一自然年度內(nèi)多次就診，起付線僅支付一次。
   • 跨年度清零：次年重新計(jì)算，不結(jié)轉(zhuǎn)。
   • 特殊群體減免：低保對象、特困人員等可申請起付線減半。

3. 異地就醫(yī)規(guī)則

   辦理異地備案后，起付線標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例降低5%。

二、報(bào)銷待遇與結(jié)算流程

1. 報(bào)銷比例

   • 職工醫(yī)保：起付線以上部分按75%-90%報(bào)銷。
   • 居民醫(yī)保：起付線以上部分按65%-80%報(bào)銷。

2. 結(jié)算方式

   • 持卡即時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷醫(yī)?？?，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線。
   • 手工報(bào)銷：未即時(shí)結(jié)算的，需提供發(fā)票、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請。

3. 年度限額

   職工醫(yī)保門特年度支付限額為10萬元，居民醫(yī)保為8萬元。

2025年常州門特政策通過優(yōu)化起付線和擴(kuò)大病種覆蓋，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注年度復(fù)審要求及異地就醫(yī)備案流程，確保待遇無縫銜接。醫(yī)保基金的合理使用與個(gè)人權(quán)益保障需同步重視，建議通過常州醫(yī)保APP實(shí)時(shí)查詢結(jié)算明細(xì)。