一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人（60 周歲及以上）也不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2025 年海南三亞門診特病起付線標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)以及患者的特定身份而有所不同。相關(guān)政策旨在為不同情況的患者提供適宜的醫(yī)療保障，減輕患者的門診特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。這意味著在此類機(jī)構(gòu)就診的門診特病患者，無需達(dá)到一定費(fèi)用門檻，醫(yī)保統(tǒng)籌基金即可按規(guī)定比例對(duì)符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。例如，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療門診特病，產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用可直接進(jìn)入報(bào)銷流程。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。即患者在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特病治療時(shí)，當(dāng)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)門診特病醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 100 元后，超出部分的合規(guī)費(fèi)用可按相應(yīng)比例報(bào)銷。假設(shè)某患者在二級(jí)醫(yī)院門診治療糖尿?。▽儆陂T診特病范疇），在該年度內(nèi)首次就診費(fèi)用為 80 元，此時(shí)未達(dá)到起付線，需全部自費(fèi)；第二次就診費(fèi)用為 50 元，兩次累計(jì) 130 元，超出起付線 30 元，這 30 元的合規(guī)部分即可按規(guī)定報(bào)銷。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元?；颊咴谌?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特病治療，只有當(dāng)年度門診特病醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 200 元后，超出的合規(guī)費(fèi)用才能按比例報(bào)銷。比如，一位患有惡性腫瘤（門診特?。┑幕颊咴谌?jí)醫(yī)院進(jìn)行門診化療，若第一次就診費(fèi)用為 150 元，未達(dá)起付線需自費(fèi)；后續(xù)某次就診費(fèi)用為 80 元，累計(jì) 230 元，超出起付線 30 元，這 30 元的合規(guī)費(fèi)用將按相關(guān)政策報(bào)銷。
二、特殊病種情況
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于接受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的患者，以及患有精神病、結(jié)核病的門診特病患者而言，無論在何種等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，都無需考慮起付線，直接按比例報(bào)銷。比如，結(jié)核病患者在二級(jí)醫(yī)院門診拿藥治療，所產(chǎn)生的合規(guī)藥費(fèi)可直接進(jìn)入報(bào)銷程序。
三、特定身份患者
特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人（60 周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。這些特定身份的患者，在門診特病治療時(shí)，不論選擇一級(jí)、二級(jí)還是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，均可跳過起付線環(huán)節(jié)，直接按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。例如，一位屬于最低生活保障對(duì)象的老年人，患有高血壓（門診特?。谌?jí)醫(yī)院門診就診拿藥，產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用可直接報(bào)銷。
2025 年海南三亞門診特病起付線標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、病種以及患者身份等因素，這樣的設(shè)置既保障了患者的基本醫(yī)療需求，又合理利用了醫(yī)?；?，不同情況的患者可依據(jù)自身實(shí)際，清晰了解相應(yīng)的起付線規(guī)定，享受門診特病醫(yī)保待遇。
