70%-90%
2025年青海省玉樹藏族自治州針對門診特殊病（門特）費用實施多元化結(jié)算機制，覆蓋城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工參保群體，通過線上平臺與線下渠道結(jié)合，確保醫(yī)療費用結(jié)算高效透明。政策明確不同參保類型的報銷比例、結(jié)算周期及支付方式，并配套異地就醫(yī)備案與費用查詢系統(tǒng)，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。
一、結(jié)算流程與覆蓋范圍
參保人員類型
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：涵蓋農(nóng)牧民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，門特病種包括糖尿病、高血壓等12類慢性病。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：覆蓋企事業(yè)單位在職及退休人員，新增慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等8類重大疾病。
線上結(jié)算流程
醫(yī)保電子憑證直付：參保人通過“青海醫(yī)保”APP或微信小程序綁定電子憑證，就診時自動結(jié)算個人支付部分（30%-10%），剩余費用由醫(yī)保基金劃撥至醫(yī)療機構(gòu)。
線上備案與審核：異地就醫(yī)需提前3日提交備案，系統(tǒng)自動審核并生成門特電子檔案，結(jié)算時直接適用參保地報銷比例。
線下結(jié)算流程
窗口報銷：持門特診斷證明、費用明細(xì)等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，5個工作日內(nèi)完成審核并撥付報銷金額至個人銀行賬戶。
定點醫(yī)院墊付：玉樹州內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)提供“先結(jié)算后報銷”服務(wù)，患者僅需支付自費部分，醫(yī)保基金與醫(yī)院按月結(jié)算。
二、報銷比例與支付方式
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民（普通病） | 500 | 70% | 30,000 |
| 城鄉(xiāng)居民（重大病） | 800 | 80% | 80,000 |
| 城鎮(zhèn)職工（普通病） | 300 | 85% | 50,000 |
| 城鎮(zhèn)職工（重大病） | 500 | 90% | 120,000 |
支付渠道
醫(yī)保統(tǒng)籌基金：直接劃撥至醫(yī)療機構(gòu)，占比60%-85%（根據(jù)參保類型及病種）。
個人賬戶支付：職工醫(yī)保個人賬戶余額可用于支付自費部分，支持家庭成員共濟使用。
醫(yī)療救助補充：低保對象、特困人員自付費用超1萬元部分，按75%比例二次報銷。
特殊群體優(yōu)惠
脫貧人口：取消起付標(biāo)準(zhǔn)，重大病報銷比例提升至85%。
60歲以上農(nóng)牧民：年度支付限額上浮20%，并開通定點醫(yī)院“綠色通道”。
三、政策支持與監(jiān)督機制
異地就醫(yī)備案
備案有效期延長至12個月，覆蓋全國跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)算時執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”。
費用查詢系統(tǒng)
通過醫(yī)保服務(wù)終端或線上平臺實時查詢門特費用明細(xì)、報銷進度及賬戶余額，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)人工復(fù)核。
違規(guī)處理機制
虛構(gòu)門特診療行為將追回醫(yī)保基金，并納入信用黑名單；醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)率超5%則暫停結(jié)算資格3個月。
該結(jié)算體系通過數(shù)字化工具與線下服務(wù)協(xié)同，保障玉樹參保人群門特費用報銷及時率超95%，基金使用合規(guī)率提升至98%以上，切實減輕重大疾病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。