結(jié)算周期縮短至1年，報銷比例提升至85%
2025年，湖北省隨州市對特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施系統(tǒng)性改革，通過簡化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍及優(yōu)化支付機(jī)制，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上平臺申請結(jié)算，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對接，實(shí)現(xiàn)“一站式”報銷，同時將特殊病種數(shù)量增至35類，并針對罕見病建立專項(xiàng)補(bǔ)償機(jī)制。
一、結(jié)算流程優(yōu)化
線上申請與材料簡化
參保人員可通過“鄂醫(yī)保”小程序提交材料，包括診斷證明、費(fèi)用清單及身份憑證，取消紙質(zhì)蓋章環(huán)節(jié)，審核時限壓縮至3個工作日內(nèi)。
表格對比：傳統(tǒng)結(jié)算與線上結(jié)算差異對比項(xiàng) 傳統(tǒng)結(jié)算方式 2025年線上結(jié)算方式 辦理渠道 醫(yī)保窗口現(xiàn)場辦理 小程序全程網(wǎng)辦 材料提交 紙質(zhì)材料+單位蓋章 電子材料+人臉識別驗(yàn)證 審核周期 15個工作日 3個工作日 “一站式”直接結(jié)算覆蓋范圍
全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，患者出院時同步完成醫(yī)保報銷與自付部分支付，無需重復(fù)提交材料。
二、支付方式改革
按病種分值（DRG）支付
對惡性腫瘤、器官移植等15類特殊病種實(shí)行DRG打包付費(fèi)，按治療路徑設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余資金按比例返還。
表格對比：DRG支付與按項(xiàng)目支付差異對比項(xiàng) DRG支付模式 按項(xiàng)目支付模式 費(fèi)用控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)超支風(fēng)險 患者承擔(dān)全部費(fèi)用 結(jié)算周期 出院即結(jié) 按月/季度結(jié)算 適用病種 35類特殊病種 所有病種 預(yù)付金制度
醫(yī)保基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付年度費(fèi)用的20%，緩解機(jī)構(gòu)資金壓力，預(yù)付金根據(jù)結(jié)算量動態(tài)調(diào)整。
三、異地就醫(yī)結(jié)算升級
跨省直接結(jié)算擴(kuò)面
備案異地安置人員可在省外500余家定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算特殊病種費(fèi)用，無需返回隨州報銷，結(jié)算比例與參保地一致。
表格對比：異地就醫(yī)結(jié)算方式差異對比項(xiàng) 傳統(tǒng)墊付報銷 2025年直接結(jié)算 資金墊付 先自費(fèi)后申請報銷 醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時抵扣 結(jié)算比例 按參保地標(biāo)準(zhǔn)（約60%） 按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)（約85%） 辦理流程 需提供費(fèi)用明細(xì)+發(fā)票原件 刷醫(yī)保卡自動結(jié)算 罕見病專項(xiàng)補(bǔ)償
對血友病、戈謝病等10類罕見病設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)償資金，患者自付比例降至10%，年度支付上限提升至50萬元。
政策實(shí)施后，隨州特殊病種患者年均自付費(fèi)用下降42%，結(jié)算效率提升70%，醫(yī)保基金使用效能提高25%。未來將探索“醫(yī)保+商保”聯(lián)動模式，進(jìn)一步降低高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。
