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在云南玉溪，康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療如運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等29項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，但須符合限定支付條件，如器質(zhì)性病變、神經(jīng)肌肉功能障礙等，且醫(yī)保支付最長(zhǎng)不超過(guò)90天，超期需自費(fèi)。報(bào)銷比例、起付線、支付限額等按玉溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保住院、特殊病、慢性病等政策執(zhí)行。
一、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策背景
- 政策依據(jù)
云南省根據(jù)國(guó)家多部門聯(lián)合通知，將29項(xiàng)康復(fù)治療項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，玉溪市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)目錄，康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目只要符合限定支付條件，即可按規(guī)定報(bào)銷。 - 適用人群
主要包括腦卒中后遺癥、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、帕金森病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的功能障礙患者，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)。 - 報(bào)銷項(xiàng)目
以下為神經(jīng)康復(fù)常見(jiàn)可報(bào)銷項(xiàng)目及限定條件簡(jiǎn)表：
康復(fù)項(xiàng)目 | 限定支付條件 | 支付類別 |
|---|---|---|
運(yùn)動(dòng)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡障礙 | 甲類 |
偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限腦卒中后遺癥，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天 | 甲類 |
腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限0-14周歲兒童，支付不超過(guò)90天 | 甲類 |
截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限脊髓損傷，支付不超過(guò)90天 | 甲類 |
作業(yè)療法 | 限日常生活活動(dòng)能力障礙，支付不超過(guò)90天 | 甲類 |
認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練 | 限腦外傷或腦卒中后認(rèn)知障礙，支付不超過(guò)90天 | 甲類 |
言語(yǔ)訓(xùn)練 | 限言語(yǔ)功能障礙，支付不超過(guò)60天 | 甲類 |
吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的吞咽障礙，支付不超過(guò)60天 | 甲類 |
日常生活能力評(píng)定 | 限功能障礙患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3次 | 甲類 |
二、玉溪市醫(yī)保報(bào)銷具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
- 住院康復(fù)報(bào)銷
神經(jīng)康復(fù)患者如需住院治療，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)確定，起付線和報(bào)銷比例如下：
醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度最高支付限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
一級(jí) | 200 | 90 | 15 |
二級(jí) | 500 | 80 | 15 |
三級(jí) | 800 | 70 | 15 |
- 特殊病門診報(bào)銷
如神經(jīng)康復(fù)相關(guān)疾病被納入門診特殊病（如重性精神病等），報(bào)銷比例為70%，年度起付線1200元，支付限額按病種確定。 - 慢性病門診報(bào)銷
部分慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ?strong>帕金森病）可納入門診慢性病管理，報(bào)銷比例50%，年度最高支付限額3000元。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
- 報(bào)銷流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保所選醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)。
- 醫(yī)師評(píng)估并出具康復(fù)治療計(jì)劃，明確康復(fù)項(xiàng)目及治療周期。
- 持醫(yī)?？?/strong>直接結(jié)算，符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)?；?/strong>支付，個(gè)人支付自付部分。
- 注意事項(xiàng)
- 治療周期：醫(yī)保支付最長(zhǎng)不超過(guò)90天，超期需自費(fèi)。
- 項(xiàng)目限定：僅限29項(xiàng)內(nèi)項(xiàng)目，且須符合限定支付條件。
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定：跨級(jí)轉(zhuǎn)診需按分級(jí)診療政策執(zhí)行，否則報(bào)銷比例降低。
在云南玉溪，康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療只要符合29項(xiàng)醫(yī)保支付項(xiàng)目及限定條件，即可享受醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例、起付線、支付限額等按住院、特殊病或慢性病政策執(zhí)行?；颊邞?yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格遵守治療周期和項(xiàng)目限定，以最大化醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。