26類38個病種，無需備案直接結(jié)算
2025年，山西省太原市門診特殊病種（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)正式落地，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，在全國范圍內(nèi)開通跨省直接結(jié)算的門特定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受實(shí)時結(jié)算服務(wù)，無需額外辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，個人僅支付自付部分費(fèi)用。
一、政策背景與覆蓋范圍
1. 政策依據(jù)
依托國家醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)及山西省中部城市群醫(yī)保一體化政策，太原市進(jìn)一步擴(kuò)大門特保障范圍，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)與本地待遇“無縫銜接”。
2. 覆蓋人群與病種
- 人群：參加太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門特患者。
- 病種：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、高血壓、糖尿病等26類38個病種，新增重度抑郁癥、阿爾茨海默病等4類高發(fā)慢性病納入保障。
二、就醫(yī)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 結(jié)算流程
- 選點(diǎn)方式：直接前往全國范圍內(nèi)開通跨省結(jié)算的門特定點(diǎn)醫(yī)院或藥店就診，無需提前審批。
- 結(jié)算方式：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動計(jì)算統(tǒng)籌基金支付和個人自付金額。
2. 待遇對比表
| 項(xiàng)目 | 市內(nèi)跨區(qū)就醫(yī) | 跨省異地就醫(yī) |
|---|---|---|
| 備案要求 | 無需備案 | 無需備案（長期/臨時就醫(yī)均適用） |
| 報(bào)銷比例 | 70%（與住院共用年度限額） | 按太原市參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（70%-95%） |
| 起付線 | 無 | 無 |
| 藥品目錄 | 山西省藥品目錄 | 就醫(yī)地藥品目錄 |
| 年度限額 | 與住院費(fèi)用共用統(tǒng)籌額度 | 與住院費(fèi)用共用統(tǒng)籌額度 |
三、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
需確認(rèn)就診機(jī)構(gòu)為全國門特定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或太原市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢實(shí)時名單。部分病種（如冠心病、腦血管疾病后遺癥）需通過線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺購藥。
2. 政策銜接
- 待遇一致性：跨省就醫(yī)報(bào)銷比例、年度限額與本地就醫(yī)完全一致，不降低保障水平。
- 長處方支持：病情穩(wěn)定患者可一次性開具12周藥量，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
3. 特殊藥品管理
治療肺動脈高壓、特應(yīng)性皮炎等病種的高價特效藥，需提前在參保地辦理“雙通道”備案，方可在定點(diǎn)藥店直接結(jié)算。
四、咨詢與服務(wù)渠道
- 線上查詢：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、結(jié)算記錄及政策解讀。
- 熱線咨詢：撥打12393醫(yī)保熱線或太原市醫(yī)保局電話0351-2377283獲取實(shí)時幫助。
此次政策升級進(jìn)一步打破地域限制，通過簡化流程、擴(kuò)大覆蓋、優(yōu)化服務(wù)，切實(shí)減輕了門特患者異地就醫(yī)的“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，為參保人員提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。