56種病種，分一類/二類管理，職工醫(yī)保最高報(bào)銷90%
2025年四川廣元特殊門診檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍以“定病種、定目錄、定標(biāo)準(zhǔn)”為原則，覆蓋56種特殊疾病，分為一類慢性病和二類重特大疾病，報(bào)銷范圍包含與病種直接相關(guān)的檢查項(xiàng)目、藥品及診療服務(wù)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例、年度限額存在差異，具體標(biāo)準(zhǔn)按病種分類執(zhí)行。
一、報(bào)銷范圍總體框架
1. 病種分類與覆蓋范圍
- 一類疾病（長(zhǎng)期慢性?。汉w糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（伴靶器官損害）、慢性阻塞性肺疾病等21種，需長(zhǎng)期門診藥物維持治療，檢查項(xiàng)目以基礎(chǔ)病情監(jiān)測(cè)為主。
- 二類疾病（重特大疾?。喊◥盒阅[瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭等35種，檢查項(xiàng)目涉及放療/化療監(jiān)測(cè)、器官功能評(píng)估等復(fù)雜診療。
2. 核心報(bào)銷內(nèi)容
- 檢查項(xiàng)目：納入《廣元市特殊疾病門診診療目錄》（簡(jiǎn)稱“小目錄”），包括影像學(xué)檢查（CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血糖、肝腎功能等）、病理檢查（腫瘤活檢等）。
- 藥品與診療：國(guó)家藥品目錄內(nèi)甲/乙類藥品、門診放療/化療、透析治療等，中藥飲片同步納入。
二、分病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 一類疾病 | 二類疾病 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%，年度限額2000元 | 85%-90%（與住院合并限額） |
| 居民醫(yī)保 | 60%，年度限額600元 | 70%-80%（與住院合并限額） |
2. 典型病種檢查項(xiàng)目示例
- 惡性腫瘤（二類）：CT/MRI腫瘤定位、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、放療劑量監(jiān)測(cè)等，年度報(bào)銷限額10萬(wàn)元。
- 糖尿病（一類）：空腹血糖、糖化血紅蛋白、眼底檢查、腎功能檢測(cè)等，年度限額職工2000元、居民600元。
- 慢性腎功能衰竭（二類）：血肌酐、尿素氮檢測(cè)、透析前后電解質(zhì)檢查、腎臟超聲等，按專項(xiàng)政策全額報(bào)銷基礎(chǔ)檢查費(fèi)用。
三、就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在廣元市內(nèi)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院或指定門診特殊疾病藥店就醫(yī)，檢查項(xiàng)目需由主治醫(yī)師開(kāi)具并標(biāo)注“門特”標(biāo)識(shí)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，可選擇開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未直接結(jié)算的費(fèi)用次年3月底前申請(qǐng)手工報(bào)銷。
2. 不予報(bào)銷范圍
- 非治療必需的檢查（如體檢項(xiàng)目）、重復(fù)檢查、超頻次檢驗(yàn)（如無(wú)醫(yī)囑的每月多次CT檢查）。
- 進(jìn)口耗材、自費(fèi)藥品（特殊適應(yīng)癥除外）、非目錄內(nèi)診療項(xiàng)目（如基因測(cè)序）。
四、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
- 材料準(zhǔn)備：疾病診斷證明、近3個(gè)月檢查報(bào)告（如病理活檢、影像學(xué)資料）、《廣元市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，審核周期15-20個(gè)工作日。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至二級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后系統(tǒng)備案，次月享受待遇。
參保人員需注意，特殊疾病門診待遇有效期為3年（部分病種長(zhǎng)期有效），期滿需重新提交復(fù)查報(bào)告申請(qǐng)續(xù)期。建議通過(guò)廣元市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0839-3260263）查詢最新病種目錄及診療項(xiàng)目清單，確保合規(guī)享受報(bào)銷待遇。
