70%
2025年，參加咸陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，在患有符合規(guī)定的門診特殊病種（即門診慢特?。r(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70% ，該待遇與參保身份、病種類型及費(fèi)用發(fā)生情況緊密相關(guān)，旨在減輕患有長期慢性或重大疾病學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一） 報(bào)銷核心待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例：對(duì)于學(xué)生兒童參保人員，其門診特殊病種治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行70%的報(bào)銷比例 。這一比例是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的普遍標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了對(duì)包括學(xué)生兒童在內(nèi)的所有參保居民的公平性。
起付標(biāo)準(zhǔn)：門診特殊病種設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2025年政策，城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生兒童）的門診慢特病年起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為360元 。這意味著，參保人一個(gè)自然年度內(nèi)在達(dá)到該起付線后，超出部分的費(fèi)用才開始按比例報(bào)銷。但需注意，部分特定病種如惡性腫瘤門診治療、透析等可能不設(shè)起付線 。
年度支付限額：門診特殊病種的報(bào)銷設(shè)有年度支付限額，具體額度根據(jù)病種的不同而有所差異。對(duì)于同時(shí)患有多種慢特病的患者，年度限額通常按其中最高病種的限額執(zhí)行 。
以下表格對(duì)比了不同就醫(yī)場景下，咸陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含學(xué)生兒童）的主要待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊病種 (含學(xué)生兒童) | 普通門診 (基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)) | 住院 (三級(jí)醫(yī)院) |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 70% (政策范圍內(nèi)) | 按50%左右比例報(bào)銷，有年度限額 | 70%左右 (政策范圍內(nèi)) |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度360元 (部分病種為0) | 通常不設(shè)起付線或很低 | 有，具體金額按醫(yī)院級(jí)別定 |
年度支付限額 | 有，按病種設(shè)定 | 有，如150元/年 (參考其他地區(qū)) | 有，為封頂線，額度遠(yuǎn)高于門診 |
核心條件 | 需經(jīng)認(rèn)定備案，治療相關(guān)病種 | 無特殊認(rèn)定要求 | 因疾病或傷害住院治療 |
（二） 病種范圍與申請(qǐng)管理
病種分類：咸陽市的門診特殊病種（官方稱“門診慢特病”）實(shí)行分類管理，通常分為Ⅰ類和Ⅱ類，不同類別對(duì)應(yīng)不同的管理規(guī)則和待遇 。具體病種目錄由陜西省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定，涵蓋如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病等長期需要門診治療的重大疾病 。
待遇周期：門診特殊病種的待遇以自然年度為一個(gè)結(jié)算周期，實(shí)行年度參保、年度享受 。
待遇生效：參保人員在取得門診慢特病的資格認(rèn)定后，從次月開始享受待遇（住院期間除外）；對(duì)于沒有起付標(biāo)準(zhǔn)金的病種，待遇生效時(shí)間可能更快 。
（三） 參保與連續(xù)性要求
集中參保期：學(xué)生兒童需在規(guī)定的集中參保期內(nèi)完成繳費(fèi)，以確保享受完整的醫(yī)保待遇。
待遇等待期：自2025年起，除新生兒等特殊群體外，未在集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，將設(shè)置3個(gè)月的參保后固定待遇等待期 。這意味著，錯(cuò)過集中繳費(fèi)期的參保人，將有3個(gè)月無法享受包括門診特殊病種在內(nèi)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，凸顯了連續(xù)參保的重要性。
2025年咸陽市學(xué)生兒童的特殊門診待遇，以70%的報(bào)銷比例為核心，輔以360元的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和按病種設(shè)定的年度支付限額，為患有慢性及重大疾病的未成年參保人提供了重要的醫(yī)療保障。其待遇的享受依賴于在集中期內(nèi)完成參保、通過病種資格認(rèn)定等流程，體現(xiàn)了政策在保障公平性與維護(hù)基金安全之間的平衡。
