80%在職職工報銷比例 | 85%退休人員報銷比例 | 60種以上覆蓋病種 | 取消起付線 | 年度限額1000-5000元
2025年江蘇鎮(zhèn)江對職工醫(yī)保門診慢特病待遇進行了系統(tǒng)性優(yōu)化，形成了覆蓋病種廣、報銷比例高、結算流程簡的保障體系。參保職工在定點機構治療高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病或特殊疾病時，可享受顯著提升的醫(yī)保待遇，切實減輕長期門診醫(yī)療負擔。

一、待遇標準與支付結構

1. 報銷比例

   • 在職職工：門診慢特病費用按80%比例報銷，較2024年提升10個百分點。
   • 退休人員：報銷比例提升至85%，部分重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥）可達90%。

2. 起付線與年度限額

   • 取消起付線：所有門診慢特病治療不再設起付標準，費用直接納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
   • 支付限額：普通慢特病年度限額為5000元，惡性腫瘤等重大疾病不設封頂線。

3. 分段支付機制

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   復制
   | 費用區(qū)間 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | |----------------|------------------|  | 0-5000元 | 80%-85% | | 5000元以上部分 | 90%-95% | 
   

二、覆蓋病種與分類管理

1. 病種清單擴展

   • 基礎病種：包括高血壓、糖尿病、慢性肝炎等41類常見慢性病。
   • 新增病種：漸凍癥、肺動脈高壓等7類罕見病納入保障范圍，報銷比例統(tǒng)一為90%。

2. 病種分級管理

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   復制
   | 病種類型 | 報銷比例 | 年度限額 | |------------------|----------------|-----------|  | 高血壓/糖尿病 | 80%（在職） | 5000元 | | 惡性腫瘤 | 85%（在職） | 不設限額 | | 罕見病 | 90% | 20萬元 | 
   

三、費用結算與服務優(yōu)化

1. 定點機構直接結算

   • 參保職工在二級及以上醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診時，實行“一站式”刷卡結算。
   • 國談藥雙通道：在定點藥店購買高價談判藥品，報銷比例不低于60%。

2. 異地就醫(yī)備案

   跨省治療慢特病需提前辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例與本地一致。

四、與其他政策的銜接

1. 與普通門診統(tǒng)籌疊加

   慢特病費用與普通門診起付段（在職800元/退休500元）合并計算，超出部分按更高比例報銷。

2. 大病保險聯(lián)動

   年度自付費用超過2萬元部分，由大病保險二次報銷60%。

此次調整通過提高報銷比例、擴大病種范圍、取消門檻費三大舉措，顯著提升了參保職工的醫(yī)療保障水平。政策實施后，鎮(zhèn)江職工醫(yī)保門診慢特病待遇位列全省第一梯隊，尤其對需長期治療的慢性病患者，年度醫(yī)療負擔降幅可達40%以上。建議參保人員及時通過“鎮(zhèn)江智慧醫(yī)?！逼脚_完成病種認定備案，并保留完整就醫(yī)記錄以簡化報銷流程。