2025 年，寧夏中衛(wèi)居民醫(yī)保門診慢特病有 39 個(gè)病種，起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，除腎透析、苯丙酮尿癥外，其他門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)支付比例為 60%。高血壓、糖尿病在全區(qū)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消 500 元起付標(biāo)準(zhǔn)，500 元以內(nèi)按 50% 報(bào)銷，500 元以上按 60% 報(bào)銷；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病年度起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷比例為 60%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定，如有多個(gè)病種按第一種病種最高支付限額 + 第二種病種最高支付限額80%+ 第三種病種最高支付限額70%+…… 計(jì)算。
2025 年寧夏中衛(wèi)居民醫(yī)保門診慢特病政策旨在為患有特定慢性或特殊疾病的居民提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障其能持續(xù)接受必要治療。下面為您詳細(xì)介紹：
一、門診慢特病病種范圍
2025 年居民門診慢特病包含 39 種疾病，涵蓋常見慢性病與重大疾病。常見慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；重大疾病如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。6 月 1 日起，0 至 6 周歲 (含) 兒童孤獨(dú)癥也被納入保障范圍。
二、門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一為 500 元 / 年。即參保居民在享受門診慢特病報(bào)銷待遇前，需先自付 500 元的醫(yī)療費(fèi)用，超出部分才按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：
- 一般門診大病：除腎透析、苯丙酮尿癥外，起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)支付比例為 60%。例如，某居民患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，門診治療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保政策范圍內(nèi)核算后為 2000 元，扣除 500 元起付線，可報(bào)銷金額為 (2000 - 500)×60% = 900 元。
- 高血壓、糖尿病特殊規(guī)定：在全區(qū)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消 500 元起付標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人年度累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用在 500 元以內(nèi)，按 50% 報(bào)銷；500 元以上，報(bào)銷比例為 60%。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診慢特病年度起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷比例為 60%。例如，患糖尿病居民在二級(jí)醫(yī)院門診治療，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用共 800 元，報(bào)銷金額為 500×50%+(800 - 500)×60% = 430 元。
- 腎透析等特殊病種：腎透析門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)各有不同，血液透析 75%、血液濾過(guò) 65%、血液灌流 55%、血液透析檢查化驗(yàn)項(xiàng)目和輔助用藥均為 65%，腹透液 (含碘液微型蓋) 75% 。苯丙酮尿癥報(bào)銷政策暫未提及特殊比例，可按當(dāng)?shù)鼐唧w執(zhí)行細(xì)則為準(zhǔn)。
- 最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定。若居民同時(shí)患有多種門診慢特病，計(jì)算方式為第一種病種最高支付限額 + 第二種病種最高支付限額 ×80%+ 第三種病種最高支付限額 ×70%+…… 。不同病種限額不同，如小兒腦癱最高可報(bào)銷 16000 元、小兒支氣管哮喘最高可報(bào)銷 2800 元 。具體各病種限額可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或查閱相關(guān)文件。
三、報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)
- 待遇認(rèn)定：參保居民需先進(jìn)行門診慢特病待遇認(rèn)定。向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)病歷資料、診斷證明等，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)后，方可享受報(bào)銷待遇。
- 就醫(yī)結(jié)算：取得《門診慢特病處方本》后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按政策計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人自付部分。非直接結(jié)算病種和非跨省異地就醫(yī)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，需回參保地手工報(bào)銷。
- 藥品及診療項(xiàng)目范圍：報(bào)銷費(fèi)用需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。部分自費(fèi)藥在特定條件下可以報(bào)銷 ，但并非所有自費(fèi)藥都適用，需結(jié)合患者所患門診慢特病病種 、藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)以及是否屬于治療必需用藥等因素綜合判斷。
2025 年寧夏中衛(wèi)居民醫(yī)保門診慢特病政策為患者提供了有力保障，但具體報(bào)銷情況會(huì)因個(gè)人病情、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、費(fèi)用明細(xì)等有所不同。參保居民應(yīng)詳細(xì)了解政策，依規(guī)辦理相關(guān)手續(xù)，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
