2025年起，山西忻州將實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與定額管理相結(jié)合的特殊病種費(fèi)用結(jié)算模式，覆蓋32種門(mén)診特殊慢性病及15類重大疾病。
為減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，忻州市對(duì)特殊病種費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行系統(tǒng)性改革，通過(guò)優(yōu)化流程、明確標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷高效便捷。以下從政策框架、結(jié)算流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)管機(jī)制四方面詳細(xì)說(shuō)明。
一、政策框架
覆蓋范圍
- 門(mén)診特殊慢性病：包含高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病并發(fā)癥等32種疾病，年度限額3000-15000元。
- 重大疾病：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等15類，不設(shè)年度支付上限，按住院比例報(bào)銷。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
對(duì)比項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)院 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 報(bào)銷比例 70% 85% 備案要求 需專家審核 直接備案
二、結(jié)算流程
備案申請(qǐng)
- 參保人持診斷證明、病歷至定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 異地就醫(yī)需通過(guò)“山西醫(yī)保APP”提前備案。
費(fèi)用結(jié)算
- 本地就醫(yī)：直接刷社?？ńY(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：先墊付后報(bào)銷，30日內(nèi)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
支付比例
- 職工醫(yī)保：門(mén)診特殊病種報(bào)銷75%，重大疾病按住院標(biāo)準(zhǔn)（85%-90%）。
- 居民醫(yī)保：門(mén)診特殊病種報(bào)銷65%，重大疾病分段報(bào)銷（50%-80%）。
目錄管理
藥品類型 自付比例 備注 甲類 0% 全額納入報(bào)銷 乙類 10%-30% 部分自付
四、監(jiān)管機(jī)制
智能審核
- 通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控大額費(fèi)用、重復(fù)開(kāi)藥等異常行為。
- 違規(guī)費(fèi)用自動(dòng)攔截并約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
年度復(fù)審
對(duì)特殊病種參保人每12個(gè)月復(fù)核資格，病情不符者終止待遇。
此次改革通過(guò)定額管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整相結(jié)合，顯著提升結(jié)算效率。參保人可依托電子憑證實(shí)現(xiàn)“零跑腿”辦理，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。