Ⅰ類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%，不設(shè)年度限額；Ⅱ類(lèi)病種實(shí)行單病種年度限額，約2000元。
2025年，江西九江的居民醫(yī)保參保人員在享受門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，遵循江西省統(tǒng)一的管理規(guī)定 。自2024年1月1日起，全省實(shí)施統(tǒng)一的門(mén)診慢特病醫(yī)保管理辦法、病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，核心政策是取消起付線，并根據(jù)病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)進(jìn)行管理，其報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額有顯著區(qū)別 。
一、 病種分類(lèi)與管理
九江市的門(mén)診特殊病種已全面對(duì)接《江西省門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》，不再使用原有的地方性病種名稱(chēng)和編碼 。該目錄將病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)，實(shí)行分類(lèi)管理，以體現(xiàn)對(duì)重特大疾病和慢性病的差異化保障。
Ⅰ類(lèi)病種（重特大疾?。?/strong> 此類(lèi)病種多為病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂的疾病。根據(jù)規(guī)定，居民醫(yī)保參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線 。其報(bào)銷(xiāo)比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇執(zhí)行，居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例不低于60% 。最關(guān)鍵的是，Ⅰ類(lèi)病種不設(shè)年度最高支付限額，其費(fèi)用與住院費(fèi)用共用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額 。
Ⅱ類(lèi)病種（慢性?。?/strong> 此類(lèi)病種為常見(jiàn)的慢性疾病。同樣，門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用也不設(shè)起付線 。報(bào)銷(xiāo)比例同樣參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇執(zhí)行 。與Ⅰ類(lèi)不同，Ⅱ類(lèi)病種實(shí)行單病種年度最高支付限額管理，即每種疾病有固定的年度報(bào)銷(xiāo)上限，多個(gè)Ⅱ類(lèi)病種的限額不累加 。根據(jù)2025年標(biāo)準(zhǔn)，單病種年度限額約為2000元 。
病種目錄示例 以下是部分常見(jiàn)病種的分類(lèi)情況：
病種類(lèi)別
病種名稱(chēng)示例
起付線
報(bào)銷(xiāo)比例
年度支付限額
Ⅰ類(lèi)
惡性腫瘤門(mén)診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血
無(wú)
參照住院，居民醫(yī)保不低于60%
不設(shè)年度限額，與住院共用年度最高支付限額
Ⅱ類(lèi)
高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、冠心病
無(wú)
參照住院
單病種限額，約2000元
二、 待遇享受與申請(qǐng)
享受門(mén)診特殊病種待遇需經(jīng)過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序。九江市已將門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)全面整合至“九江醫(yī)保管家”小程序，方便參保人員線上辦理 。參保人員需提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家或通過(guò)智能審核系統(tǒng)認(rèn)定通過(guò)后，方可享受相應(yīng)的門(mén)診待遇。
三、 政策背景與目標(biāo)
江西省推行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，旨在規(guī)范管理、提升待遇公平性 。到2025年，九江市計(jì)劃在待遇保障、醫(yī)保支付等關(guān)鍵領(lǐng)域完成重要改革任務(wù) 。通過(guò)將Ⅰ類(lèi)病種的門(mén)診費(fèi)用參照住院報(bào)銷(xiāo)并取消年度限額，極大地減輕了重特大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)重大疾病的傾斜保障。
2025年江西九江的居民醫(yī)保參保人員，其門(mén)診特殊病種待遇的核心在于分類(lèi)管理。對(duì)于惡性腫瘤等Ⅰ類(lèi)重特大疾病，享受高比例（不低于60%）、無(wú)起付線、無(wú)年度限額的強(qiáng)力保障；對(duì)于高血壓、糖尿病等Ⅱ類(lèi)慢性病，則享受無(wú)起付線、按住院比例報(bào)銷(xiāo)，但有單病種年度限額（約2000元）的普惠性保障。這一政策體系旨在精準(zhǔn)、高效地減輕參保居民的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。