年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，門(mén)診慢性病病種覆蓋35類(lèi)，最高支付限額達(dá)20萬(wàn)元
2025年鄭州市居民醫(yī)保門(mén)診特定慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）待遇政策進(jìn)一步優(yōu)化，參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)特待遇時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例及病種范圍均保持穩(wěn)定。政策重點(diǎn)向重大疾病傾斜，同時(shí)簡(jiǎn)化申辦流程，確保待遇可及性與公平性。
一、門(mén)特病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類(lèi)與支付限額
門(mén)特病種分為三大類(lèi)，不同病種對(duì)應(yīng)差異化支付限額。例如，惡性腫瘤門(mén)診治療年度限額為20萬(wàn)元，而糖尿病合并并發(fā)癥為5萬(wàn)元。具體如下表：病種類(lèi)別 典型病種示例 年度支付限額（元） 重大疾病類(lèi) 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 200,000 慢性功能障礙類(lèi) 心腦血管疾病、終末期腎病 100,000 常見(jiàn)慢性病類(lèi) 糖尿病、高血壓 50,000 報(bào)銷(xiāo)比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、75%、65%。年度內(nèi)只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（1500元），超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)。待遇銜接與特殊群體保障
對(duì)低保對(duì)象、特困人員等群體，起付標(biāo)準(zhǔn)降低至500元，且年度支付限額上浮20%。此外，門(mén)診慢性病與住院待遇可疊加享受，年度內(nèi)未使用完的限額不結(jié)轉(zhuǎn)。
二、申辦流程與定點(diǎn)管理
資格認(rèn)定流程
參保人需通過(guò)“鄭州醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”提交申請(qǐng)，并上傳二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明。審核通過(guò)后，可在3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家享受待遇，每季度可調(diào)整一次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。費(fèi)用結(jié)算方式
門(mén)特費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與個(gè)人自付部分。異地就醫(yī)人員需提前備案，回鄭后憑票據(jù)原件申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
三、政策優(yōu)化與監(jiān)管措施
2025年起，鄭州市新增“慢性阻塞性肺病”“帕金森病”等5個(gè)門(mén)特病種，并將中醫(yī)藥治療費(fèi)用納入全額報(bào)銷(xiāo)范圍。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)高頻次用藥進(jìn)行監(jiān)控，嚴(yán)控不合理支出。
政策通過(guò)精細(xì)化分層保障與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，顯著提升參保居民重大疾病保障水平，減輕長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保制度普惠性與精準(zhǔn)性。
