參保人員因病情痊愈、轉(zhuǎn)出、死亡或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等情況，需辦理特病待遇終止手續(xù)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起、經(jīng)審核后停止相關(guān)待遇
當(dāng)參保人員在黑龍江大興安嶺地區(qū)享受的門診特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱“特病”）待遇因病情好轉(zhuǎn)、異地就醫(yī)、參保狀態(tài)變更或不符合繼續(xù)認(rèn)定條件時(shí)，必須按規(guī)定程序辦理待遇終止手續(xù)。此流程旨在確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人權(quán)益，防止待遇濫用。終止手續(xù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況發(fā)起，經(jīng)審核確認(rèn)后，系統(tǒng)將停止該參保人相關(guān)特病門診的醫(yī)保報(bào)銷資格。
一、 特病待遇終止的適用情形
門診特殊疾病待遇并非終身有效，其持續(xù)性取決于參保人的實(shí)際健康狀況和參保狀態(tài)。以下情形將觸發(fā)待遇終止流程：
病情痊愈或穩(wěn)定達(dá)標(biāo) 當(dāng)參保人員經(jīng)過規(guī)范治療，其特病相關(guān)指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)無需繼續(xù)門診特殊治療時(shí)，應(yīng)終止待遇。例如，糖尿病患者連續(xù)一年血糖控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥，經(jīng)專家復(fù)評(píng)可終止。
參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或終止 參保人因工作調(diào)動(dòng)、戶籍遷移等原因?qū)⑨t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出大興安嶺地區(qū)，或因退休、死亡等原因終止參保，其本地特病待遇同步終止。異地就醫(yī)人員需在轉(zhuǎn)入地重新申請(qǐng)認(rèn)定。
未通過年度復(fù)審或復(fù)查 部分特病實(shí)行年度復(fù)審制度。若參保人未按時(shí)參加復(fù)查，或復(fù)查結(jié)果顯示不符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)將自動(dòng)終止其待遇資格。
提供虛假材料或騙取待遇 經(jīng)查實(shí)參保人通過偽造病歷、虛報(bào)病情等方式騙取特病資格的，醫(yī)保部門將立即終止其待遇，并依法追回已報(bào)銷費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。
二、 終止待遇的辦理流程與責(zé)任主體
特病待遇終止并非完全由個(gè)人主動(dòng)申請(qǐng)，多數(shù)情況下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)操作。
| 情形類別 | 發(fā)起主體 | 辦理方式 | 所需材料 |
|---|---|---|---|
| 病情痊愈/達(dá)標(biāo) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 醫(yī)生填寫評(píng)估報(bào)告，上傳至醫(yī)保系統(tǒng) | 病歷摘要、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)生評(píng)估意見 |
| 參保轉(zhuǎn)移/終止 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)信息，觸發(fā)終止流程 | 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移憑證、死亡證明、停保通知 |
| 年度復(fù)審未通過 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 通知參保人復(fù)查，未通過則終止 | 復(fù)查結(jié)果報(bào)告、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)文件 |
| 違規(guī)騙取資格 | 醫(yī)?；椴块T | 立案調(diào)查后下達(dá)終止決定書 | 調(diào)查筆錄、證據(jù)材料、處理決定書 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起流程 定點(diǎn)醫(yī)院的主治醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)患者病情顯著改善，符合終止條件時(shí)，應(yīng)主動(dòng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中提交終止申請(qǐng)，并附具醫(yī)學(xué)依據(jù)。醫(yī)保部門審核后予以確認(rèn)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起流程 區(qū)縣級(jí)醫(yī)保中心通過數(shù)據(jù)共享，實(shí)時(shí)掌握參保人狀態(tài)變化（如死亡、轉(zhuǎn)出）。一旦發(fā)現(xiàn)終止情形，經(jīng)辦人員將直接在系統(tǒng)中操作，無需參保人到場(chǎng)。
個(gè)人配合義務(wù) 雖然多數(shù)終止無需個(gè)人申請(qǐng)，但參保人有義務(wù)配合復(fù)查、提供真實(shí)信息。若對(duì)終止決定有異議，可在收到通知后15個(gè)工作日內(nèi)向大興安嶺地區(qū)醫(yī)療保障局提交申訴材料。
三、 終止后的權(quán)益與后續(xù)管理
待遇終止后，參保人仍享有普通門診統(tǒng)籌待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例報(bào)銷常規(guī)門診費(fèi)用。
| 待遇類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 適用范圍 |
|---|---|---|---|
| 特病門診 | 70%-90% | 按病種設(shè)定（如高血壓3000元/年） | 特病相關(guān)藥品、檢查 |
| 普通門診 | 50%-60% | 800元/年（2025年標(biāo)準(zhǔn)） | 所有合規(guī)門診費(fèi)用 |
| 住院醫(yī)療 | 75%-85% | 與特病門診合并計(jì)算 | 住院期間所有費(fèi)用 |
待遇銜接 終止特病待遇后，原特病門診費(fèi)用將納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例和限額相應(yīng)調(diào)整，確?；踞t(yī)療保障不中斷。
重新申請(qǐng)機(jī)制 若病情復(fù)發(fā)或惡化，參保人可再次提交病歷資料，申請(qǐng)特病資格復(fù)評(píng)。經(jīng)專家評(píng)審符合標(biāo)準(zhǔn)的，可恢復(fù)待遇，起始時(shí)間從新認(rèn)定之日計(jì)算。
信息查詢與監(jiān)督 參保人可通過“黑龍江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“龍江醫(yī)保”小程序?qū)崟r(shí)查詢特病狀態(tài)、終止原因及申訴渠道，確保醫(yī)保管理公開透明。
特病待遇的動(dòng)態(tài)管理體現(xiàn)了醫(yī)保制度的科學(xué)性與公平性，既保障了真正需要長(zhǎng)期治療患者的權(quán)益，也防止了資源浪費(fèi)。參保人應(yīng)如實(shí)申報(bào)健康狀況，積極配合大興安嶺地區(qū)醫(yī)保部門的復(fù)評(píng)與監(jiān)管，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，確保門診特殊疾病政策持續(xù)、健康運(yùn)行。
