2025年
內(nèi)蒙古興安盟已全面開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員通過“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程，可在全國(guó)范圍內(nèi)已開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受實(shí)時(shí)報(bào)銷，無需全額墊付費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷。
一、政策背景與核心內(nèi)容
1. 政策依據(jù)
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”制度要求及內(nèi)蒙古自治區(qū)“區(qū)內(nèi)無異地”政策延伸，興安盟自2025年起同步推進(jìn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基金支付規(guī)則。
2. 覆蓋范圍
- 病種范圍：包含高血壓（Ⅲ級(jí)及以上）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療等83個(gè)病種，新增重度抑郁癥、原發(fā)性肺纖維化等病種。
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：需選擇就醫(yī)地已開通門診特殊病種結(jié)算服務(wù)的C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店。興安盟本地首批納入C級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)102家、“雙通道”藥店10家，覆蓋全盟各旗縣。
二、辦理流程與操作指南
1. 異地就醫(yī)備案
- 備案渠道：
- 線上：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“內(nèi)蒙古醫(yī)保小程序”等提交備案，即時(shí)生效；
- 線下：攜帶身份證、醫(yī)?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
- 備案類型：
- 異地長(zhǎng)期居住人員（退休、居住、工作）：備案有效期可自行設(shè)定（最短3個(gè)月），長(zhǎng)期有效；
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員（轉(zhuǎn)診、急診）：備案有效期6個(gè)月，可隨時(shí)取消。
2. 就醫(yī)結(jié)算步驟
- 選定點(diǎn)：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢就醫(yī)地具備門診特殊病種結(jié)算資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
- 帶材料：攜帶身份證、醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證，已認(rèn)定特殊病種的患者需提供《特殊病種門診專用病歷》或電子憑證；
- 直接結(jié)算：就診后出示醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分。
3. 手工報(bào)銷補(bǔ)充
因系統(tǒng)故障等特殊原因未直接結(jié)算的，可在費(fèi)用發(fā)生之日起1年內(nèi)，攜帶費(fèi)用票據(jù)、處方、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
1. 報(bào)銷政策
- 目錄執(zhí)行：統(tǒng)一使用就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄；
- 起付線與比例：按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不提高起付線、不降低比例。例如：
- 惡性腫瘤門診放化療報(bào)銷比例80%；
- 高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥報(bào)銷比例70%。
2. 結(jié)算方式對(duì)比表
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省直接結(jié)算 | 參保地就醫(yī) |
|---|---|---|
| 備案要求 | 需提前辦理異地就醫(yī)備案 | 無需備案 |
| 定點(diǎn)選擇 | 限就醫(yī)地C級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及“雙通道”藥店 | 所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) |
| 報(bào)銷比例 | 與參保地同級(jí)別機(jī)構(gòu)一致 | 按本地政策執(zhí)行（基層機(jī)構(gòu)比例更高） |
| 結(jié)算效率 | 實(shí)時(shí)結(jié)算（需機(jī)構(gòu)系統(tǒng)支持） | 實(shí)時(shí)結(jié)算 |
| 材料要求 | 需攜帶特殊病種認(rèn)定憑證 | 憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算 |
四、注意事項(xiàng)與服務(wù)保障
1. 轉(zhuǎn)診管理
因病情需要轉(zhuǎn)往自治區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需經(jīng)興安盟三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師評(píng)估并開具《轉(zhuǎn)診單》，通過“一站式服務(wù)”完成備案，報(bào)銷比例較普通備案提高10個(gè)百分點(diǎn)。
2. 查詢與咨詢
- 通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及結(jié)算資質(zhì)；
- 撥打12393醫(yī)保熱線或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口咨詢政策細(xì)節(jié)。
門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，有效解決了興安盟參保人員異地就醫(yī)“墊資壓力大、報(bào)銷周期長(zhǎng)”的問題，通過統(tǒng)一政策、簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋，為慢性病患者提供了更便捷的醫(yī)保服務(wù)。參保人員可根據(jù)自身需求，合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，充分享受政策紅利。
