第一類年報(bào)銷限額1000元，第二類年報(bào)銷限額1600元，第三類參照住院待遇
2025年，參加四川省自貢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其門診特殊疾病待遇主要依據(jù)《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》執(zhí)行。門診特殊疾病分為三類，不同類別的報(bào)銷比例和年度限額有所不同，旨在為患有特定慢性病、重大疾病的參保居民提供門診醫(yī)療費(fèi)用的保障，減輕其長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需按規(guī)定程序完成病種認(rèn)定，方可享受相應(yīng)待遇。
一、 報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)政策規(guī)定，自貢市居民醫(yī)保門診特殊疾病的報(bào)銷待遇按病種分類設(shè)定，主要分為第一類、第二類和第三類。
第一類與第二類待遇 第一類和第二類門診特殊疾病的待遇相對固定，實(shí)行年度限額報(bào)銷。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本病種治療報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例統(tǒng)一為70%。區(qū)別在于年度最高支付限額：第一類病種的年度最高支付限額為1000元 ，第二類病種的年度最高支付限額為1600元 。這意味著，參保人每年在這兩類病種上可報(bào)銷的費(fèi)用有明確的上限。
對比項(xiàng)
第一類 門診特殊疾病
第二類 門診特殊疾病
報(bào)銷比例
70%
70%
年度最高支付限額
1000元
1600元
費(fèi)用結(jié)算方式
按月限額報(bào)銷
按月限額報(bào)銷
第三類待遇 第三類門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)與前兩類有顯著區(qū)別，其保障水平更高。這類病種的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)年度報(bào)銷限額，而是參照住院的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算 。具體而言，其費(fèi)用將與參保人當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，共同計(jì)入居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。這種設(shè)計(jì)有效銜接了門診與住院保障，為需要長期、高額門診治療的重癥患者提供了更有力的支持。
“兩病”門診用藥保障 針對城鄉(xiāng)居民中的高血壓、糖尿病患者，自貢市還設(shè)有專門的門診用藥保障機(jī)制 。該政策與門診特殊疾病待遇是并行的，符合條件的“兩病”患者在門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例也為70% 。這進(jìn)一步完善了普通慢性病的門診保障體系。
二、 病種范圍與認(rèn)定
享受門診特殊疾病待遇的前提是所患疾病屬于政策規(guī)定的病種目錄，并經(jīng)過規(guī)范的資格認(rèn)定程序。
病種分類自貢市的門診特殊疾病實(shí)行分類管理。第一類通常包含如慢性肺源性心臟病（肺心?。?strong>冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑?4種常見慢性病 。第二類和第三類則涵蓋病情更重、治療費(fèi)用更高的病種，例如結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等重大傳染病和精神疾病 。具體的病種目錄由自貢市醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況確定并可能動(dòng)態(tài)調(diào)整。
資格認(rèn)定 參保居民需先向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，并提供完整的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。由醫(yī)保部門組織專家或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。只有通過審核并獲得門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保人，才能在后續(xù)的門診就醫(yī)中享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
就醫(yī)與結(jié)算 獲得認(rèn)定的參保人員，通常需要在醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和購藥。在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證（如社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證），發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可直接在醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，無需全額墊付后再報(bào)銷，極大地方便了患者。
2025年四川自貢的居民醫(yī)保參保人，其門診特殊疾病待遇形成了以分類管理為核心的保障體系。通過設(shè)定不同的報(bào)銷比例和年度限額，特別是對第三類病種參照住院待遇進(jìn)行保障，政策精準(zhǔn)地滿足了不同層次的醫(yī)療需求。結(jié)合“兩病”專項(xiàng)保障，共同構(gòu)成了較為全面的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)機(jī)制，切實(shí)提升了參保居民的醫(yī)保獲得感。
