起付線100-350元，報(bào)銷比例70%-90%，年度最高支付限額26萬(wàn)元。
2025年，海南省樂東縣參加職工醫(yī)保的參保人員，其門診特殊病種（在政策文件中通常指門診慢性特殊疾病）待遇遵循全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。符合規(guī)定的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、用于治療已認(rèn)定門診特殊病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額與住院待遇合并計(jì)算，旨在減輕參保人員長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一） 起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的普通門診、門診特殊病種及住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)合并累計(jì)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，級(jí)別越高，起付線越高。對(duì)于門診特殊病種結(jié)算，有單獨(dú)的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，與住院合并計(jì)算。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 住院及門診特殊病種合并起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 門診特殊病種單獨(dú)起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 100 | 0 |
二級(jí) | 300 | 100 |
三級(jí) | 350 | 200 |
（二） 報(bào)銷比例
門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例執(zhí)行相同標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參保人員身份（在職或退休）和就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別綜合確定?？傮w而言，級(jí)別越低的醫(yī)院，報(bào)銷比例越高；退休人員的報(bào)銷比例高于在職人員。
參保人員身份 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 統(tǒng)籌基金支付比例（報(bào)銷比例） |
|---|---|---|
在職職工 | 一級(jí)及以下 | 80% |
在職職工 | 二級(jí) | 75% |
在職職工 | 三級(jí) | 70% |
退休人員 | 一級(jí)及以下 | 85% |
退休人員 | 二級(jí) | 80% |
退休人員 | 三級(jí) | 75% |
（三） 最高支付限額（封頂線）
門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用與住院、普通門診費(fèi)用共享一個(gè)年度最高支付限額。2025年，海南省職工醫(yī)保在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額為26萬(wàn)元 。這意味著，參保人一年內(nèi)所有符合規(guī)定的住院、門診特殊病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷總額不超過(guò)此上限。
2025年海南樂東縣職工醫(yī)保參保人在享受門診特殊病種待遇時(shí)，需先滿足年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，之后在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額26萬(wàn)元內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和自身參保狀態(tài)，按相應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。該政策通過(guò)將門診特殊病種待遇與住院待遇銜接，有效保障了患有高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期慢性病參保人員的門診用藥和治療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。