2025年
自2025年起，吉林省正式開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著吉林省醫(yī)療保障體系在異地就醫(yī)便利化方面取得重要進展。此項政策旨在解決參保人員在跨省異地就醫(yī)過程中面臨的“墊資跑腿”難題，特別是針對需要長期門診治療的特殊病種患者，允許其在完成異地就醫(yī)備案后，在全國已開通該服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，直接刷醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；?/strong>支付的費用，個人僅需支付自付部分，極大地提升了就醫(yī)便捷性和服務(wù)體驗 。
一、 政策核心內(nèi)容與實施背景
- 政策目標(biāo)與服務(wù)對象 該政策的核心目標(biāo)是提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，優(yōu)化營商環(huán)境，減輕參保群眾特別是門診特殊病種患者的經(jīng)濟負擔(dān)和事務(wù)性負擔(dān)。服務(wù)對象主要為吉林省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，且已按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，并經(jīng)認定享受門診特殊病種待遇的患者。
政策實施依據(jù) 吉林省此項政策的推行，是積極響應(yīng)國家醫(yī)療保障局和財政部關(guān)于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算范圍的號召，落實國家層面關(guān)于推進門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算的工作部署。吉林省醫(yī)療保障局聯(lián)合相關(guān)部門，通過完善信息系統(tǒng)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、加強定點機構(gòu)管理等措施，確保政策在2025年得以落地實施 。
結(jié)算流程與便利性 參保人員需先在參保地完成異地就醫(yī)備案，并在選定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。當(dāng)就診的醫(yī)療機構(gòu)已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)時，患者在結(jié)算時可直接使用社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動計算并結(jié)算醫(yī)?；?/strong>支付部分，個人只需支付剩余的自付費用，實現(xiàn)了“一單制”結(jié)算，流程簡便高效 。
二、 關(guān)鍵要素與具體規(guī)定
- 覆蓋的門診特殊病種范圍 根據(jù)國家統(tǒng)一部署和省級政策銜接，吉林省納入跨省直接結(jié)算的門診特殊病種范圍逐步擴大。目前已知的病種通常包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等重大慢性病和特殊疾病。具體病種目錄由省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況確定并動態(tài)調(diào)整。
報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn) 跨省直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基本原則。這意味著，藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍依據(jù)就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行，而具體的報銷比例、起付線、最高支付限額等則執(zhí)行參保人員參保地（吉林?。┑南嚓P(guān)政策。這確保了參保人員的醫(yī)保待遇不因異地就醫(yī)而降低。
吉林省門診特殊病種跨省直接結(jié)算關(guān)鍵政策對比
對比項
政策規(guī)定
說明
結(jié)算范圍
國家及吉林省規(guī)定的部分門診特殊病種
具體病種需查詢吉林省最新目錄，如高血壓、糖尿病等
結(jié)算方式
“一單制”直接結(jié)算
在開通服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡/碼結(jié)算，無需全額墊付后回參保地報銷
執(zhí)行目錄
就醫(yī)地的醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
決定哪些費用可以納入報銷范圍
報銷待遇
參保地（吉林?。┑?strong>報銷比例、起付線、封頂線等政策
保障參保人員享受與本地就醫(yī)相同的醫(yī)保支付待遇
前提條件
完成跨省異地就醫(yī)備案 + 享受門診特殊病種待遇認定
兩個條件缺一不可
定點醫(yī)療機構(gòu)管理 并非所有異地醫(yī)院都能進行門診特殊病種的跨省直接結(jié)算。只有接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，且經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認具備相應(yīng)服務(wù)能力的，才能為異地參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)。吉林省及全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)定點機構(gòu)實行動態(tài)管理 。
三、 申請流程與注意事項
辦理異地就醫(yī)備案 這是實現(xiàn)直接結(jié)算的第一步。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、異地就醫(yī)備案小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等多種渠道，辦理跨省異地就醫(yī)備案。備案時需選擇就醫(yī)地（通常是地級市或省份），并填寫個人信息和就醫(yī)原因。
進行門診特殊病種待遇認定 參保人員需按照吉林省的規(guī)定，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，申請門診特殊病種的資格認定。只有通過認定，才能享受相應(yīng)的門診待遇，并在異地就醫(yī)時進行直接結(jié)算。
選擇就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu) 在就醫(yī)地備案成功后，應(yīng)選擇已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢具體可結(jié)算的醫(yī)院名單，避免因機構(gòu)未開通服務(wù)而無法直接結(jié)算。
門診特殊病種跨省直接結(jié)算流程概覽
步驟
操作內(nèi)容
責(zé)任主體
所需工具/材料
1
辦理跨省異地就醫(yī)備案
參保人員
國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/小程序、身份證、社?？ǖ?/p>
2
申請門診特殊病種待遇認定
參保人員
病歷、檢查報告等醫(yī)學(xué)證明材料、認定申請表
3
選擇開通服務(wù)的異地定點醫(yī)療機構(gòu)
參保人員
國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP（查詢功能）
4
就診并直接結(jié)算
醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)
社會保障卡或醫(yī)保電子憑證
此項政策的實施，是吉林省深化醫(yī)療保障制度改革、提升公共服務(wù)均等化水平的重要舉措。它有效打破了地域限制，讓吉林省的門診特殊病種患者能夠更加自由、便捷地在全國范圍內(nèi)尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時通過直接結(jié)算機制，顯著減少了個人的資金壓力和往返奔波之苦，切實增強了人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感和幸福感。
