2025年，株洲市城鄉(xiāng)居民門診特殊病種（門特）年度最高支付限額調整至50萬元。該政策旨在進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，覆蓋范圍擴大至30類慢性病及特殊疾病，同步優(yōu)化報銷比例與結算流程，確保醫(yī)保基金安全與公平性。
（一）政策背景與調整依據(jù)
政策依據(jù)
根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局關于完善門診特殊病種管理的通知（2024版）》，株洲市結合經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)保基金承受能力，對門特支付限額進行動態(tài)調整。調整動因
近三年株洲市門特就醫(yī)人次年均增長12%，醫(yī)療費用年均增幅達9.5%，提高限額以緩解參保人因高額自付費用導致的“看病難、看病貴”問題。
（二）覆蓋范圍與適用人群
病種分類
門特病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等30類，新增“罕見病用藥”專項病種5項。適用人群
適用于株洲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，職工醫(yī)保參保人同步執(zhí)行差異化支付標準。
（三）支付規(guī)則與報銷比例
限額內報銷規(guī)則
年度最高支付限額50萬元，其中單病種限額內費用按70%比例報銷，多病種疊加后限額不超過80萬元。特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員報銷比例提高至85%，年度自付費用超過1萬元部分啟動大病保險二次報銷。
株洲市2025年門特支付標準對比表
| 病種類別 | 年度限額（元） | 報銷比例 | 特殊群體優(yōu)待 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 200,000 | 70% | 85% |
| 器官移植術后 | 300,000 | 75% | 90% |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 100,000 | 65% | 80% |
| 罕見病用藥 | 500,000 | 60% | 75% |
（四）與其他地區(qū)的對比
限額水平
株洲市門特最高限額較2023年提升20%，低于長沙市（60萬元），但高于岳陽市（45萬元）。病種覆蓋
株洲市新增5類罕見病病種，覆蓋數(shù)量與湘潭市持平，較全省平均多出3類。
株洲市與其他城市門特政策對比表
| 城市 | 最高限額（元） | 病種數(shù)量 | 報銷比例范圍 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
| 株洲 | 500,000 | 30 | 60%-75% | 罕見病專項病種 |
| 長沙 | 600,000 | 35 | 65%-80% | 跨省結算試點 |
| 岳陽 | 450,000 | 25 | 55%-70% | 門診慢性病分級診療 |
該政策通過提高支付限額與擴大病種覆蓋，顯著提升參保人醫(yī)療保障水平，同時強化基金監(jiān)管以防范過度醫(yī)療風險。未來，株洲市將根據(jù)醫(yī)保基金運行情況與疾病譜變化，動態(tài)調整門特支付標準，確保政策可持續(xù)性與公平性。
