60%的報(bào)銷比例，200/400元的起付線，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種及年度限額。
2025年，吉林延邊地區(qū)的學(xué)生兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，若患有符合規(guī)定的門診慢特病，可享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。其特殊待遇主要體現(xiàn)在與普通門診和住院報(bào)銷相銜接的保障上，核心政策框架遵循全省統(tǒng)一規(guī)定，具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在延邊州內(nèi)執(zhí)行。學(xué)生兒童作為參保居民的一部分，其門診慢特病的報(bào)銷比例、起付線和年度限額等核心待遇與成年居民基本一致，沒有額外的、區(qū)別于成年居民的特殊傾斜政策，體現(xiàn)了政策的普惠性。所有待遇均需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定流程申請(qǐng)認(rèn)定后方可享受。
一、 門診慢特病基本待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)） 起付線是指在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用需要先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額，超過此金額的部分才納入報(bào)銷范圍。根據(jù)延邊州現(xiàn)行政策，門診慢特病的起付線實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算，即一個(gè)年度內(nèi)只計(jì)算一次。
- 在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付線為200元。
- 在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付線為400元 。
- 這意味著，無論患者在一年內(nèi)就診多少次，其門診慢特病費(fèi)用累計(jì)達(dá)到相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分即可按比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例報(bào)銷比例是決定參保人能從醫(yī)?；鹬蝎@得多少補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵指標(biāo)。目前，延邊州城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生兒童）門診慢特病的報(bào)銷比例統(tǒng)一為60% 。這意味著，在起付線以上、年度支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金將支付60%，個(gè)人需要自付剩余的40%。此比例在州內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。
年度支付限額年度支付限額是醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)參保年度內(nèi)，對(duì)參保人員某一病種或所有病種累計(jì)支付的最高額度。延邊州執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種門診慢性病病種目錄及其對(duì)應(yīng)的年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額 。每個(gè)病種都有其特定的限額，例如高血壓、糖尿病等常見慢性病有各自的年度報(bào)銷上限。參保人員可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)符合條件的病種，其限額按規(guī)定合并計(jì)算享受 。
二、 學(xué)生兒童群體的待遇特點(diǎn)與對(duì)比
與成年居民的待遇對(duì)比 綜合現(xiàn)有信息，延邊州針對(duì)學(xué)生兒童的門診慢特病待遇，并未設(shè)立區(qū)別于成年居民的特殊報(bào)銷比例、更低的起付線或更高的年度限額。兩者在核心報(bào)銷政策上是完全一致的。以下表格對(duì)比了關(guān)鍵待遇參數(shù)：
對(duì)比項(xiàng)
學(xué)生兒童 (城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)
成年居民 (城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)
備注
起付線
一級(jí)醫(yī)院: 200元
二級(jí)醫(yī)院: 400元一級(jí)醫(yī)院: 200元
二級(jí)醫(yī)院: 400元年度累計(jì)計(jì)算一次
報(bào)銷比例
60%
60%
統(tǒng)一比例
年度支付限額
按全省統(tǒng)一病種目錄及限額執(zhí)行
按全省統(tǒng)一病種目錄及限額執(zhí)行
限額內(nèi)報(bào)銷60%
病種范圍
全省統(tǒng)一的19種慢性病
全省統(tǒng)一的19種慢性病
執(zhí)行省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
與職工醫(yī)保的待遇對(duì)比學(xué)生兒童參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其待遇水平與參加職工醫(yī)保的群體存在差異。例如，有地區(qū)規(guī)定居民醫(yī)保特病的報(bào)銷比例為70%，而職工醫(yī)保則更高（如89%） 。盡管具體數(shù)據(jù)可能因地區(qū)和政策更新而異，但普遍規(guī)律是職工醫(yī)保的保障水平高于居民醫(yī)保。學(xué)生兒童的門診慢特病待遇水平低于在職或退休職工。
其他相關(guān)待遇學(xué)生兒童作為居民醫(yī)保參保人，除了門診慢特病待遇外，還同時(shí)享有普通門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等其他醫(yī)保待遇。這些待遇共同構(gòu)成了其全面的醫(yī)療保障。例如，參保學(xué)生兒童因意外傷害產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可能有專門的報(bào)銷政策 。
2025年，吉林延邊的學(xué)生兒童在患有門診慢特病時(shí)，其核心醫(yī)保待遇清晰明確：在完成病種認(rèn)定后，于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需先承擔(dān)200元（一級(jí)）或400元（二級(jí)）的年度起付線，之后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可獲得60%的報(bào)銷，且報(bào)銷總額受各病種對(duì)應(yīng)的年度支付限額約束。這些政策體現(xiàn)了對(duì)學(xué)生兒童基本醫(yī)療需求的保障，其待遇標(biāo)準(zhǔn)與成年居民保持一致，確保了制度的公平性，同時(shí)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，其整體保障水平有別于職工醫(yī)保群體。
