甘肅省嘉峪關(guān)市特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)自2025年7月1日起正式啟用，覆蓋全市所有三級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及約12萬異地安置退休人員和長期駐外工作人員。
該政策標(biāo)志著嘉峪關(guān)市醫(yī)保服務(wù)與全國醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)深度對(duì)接，參保人可在備案后于全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算特殊門診費(fèi)用，有效解決異地就醫(yī)墊資壓力和報(bào)銷周期長的問題。
一、政策實(shí)施背景與意義
- 醫(yī)療資源分布不均：西北地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)集中于中心城市，嘉峪關(guān)市作為工業(yè)城市，本地三甲醫(yī)院數(shù)量有限，慢性病患者常需赴蘭州、西安等地就醫(yī)。
- 原有報(bào)銷流程繁瑣：患者需先行墊付全部費(fèi)用，返回參保地提交發(fā)票、病歷等材料，平均報(bào)銷周期超過45個(gè)工作日。
- 國家醫(yī)保改革要求：國務(wù)院2023年《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求2025年底前實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。
二、結(jié)算覆蓋范圍與條件
- 病種目錄：首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等18類特殊病種，后續(xù)將逐步擴(kuò)大至罕見病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入：嘉峪關(guān)市已有4家三級(jí)醫(yī)院（如酒鋼醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院）及2家二級(jí)?？?/span>醫(yī)院接入系統(tǒng)，外地定點(diǎn)醫(yī)院需通過國家醫(yī)保局公示名錄查詢。
- 參保人群：
- 跨省異地長期居住人員（含退休安置、投靠子女等）
- 常駐異地工作人員（含企業(yè)外派、工程技術(shù)人員等）
三、操作流程與注意事項(xiàng)
- 備案方式：
- 線上渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保微信小程序
- 線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（需攜帶身份證、社保卡及居住證明）
- 結(jié)算規(guī)則：
- 執(zhí)行就醫(yī)地診療項(xiàng)目和藥品目錄
- 報(bào)銷比例：按參保地政策執(zhí)行，例如嘉峪關(guān)市職工醫(yī)保在職職工報(bào)銷比例為75%
- 異常處理：
若系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算，需在3個(gè)月內(nèi)憑原始票據(jù)回參保地手工報(bào)銷
四、對(duì)比分析：跨省結(jié)算vs傳統(tǒng)報(bào)銷模式
| 對(duì)比維度 | 跨省直接結(jié)算 | 傳統(tǒng)報(bào)銷模式 |
|---|---|---|
| 資金墊付 | 醫(yī)院端實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分 | 需全額墊付后再申請(qǐng)報(bào)銷 |
| 報(bào)銷時(shí)效 | 即時(shí)完成 | 平均 45-60 個(gè)工作日 |
| 所需材料 | 社?？?醫(yī)保電子憑證 | 紙質(zhì)發(fā)票、病歷復(fù)印件等 |
| 適用場(chǎng)景 | 急診、慢性病長期治療 | 非急診且非急需的就醫(yī)需求 |
五、社會(huì)效益與未來展望
該政策顯著降低異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以一名糖尿病患者為例，每年往返蘭州就醫(yī)3次，單次交通住宿成本約800元，直接結(jié)算后年均可節(jié)省近2400元。下一步，嘉峪關(guān)市計(jì)劃將普通門診統(tǒng)籌、藥店購藥納入跨省結(jié)算范疇，并探索與“一帶一路”沿線省份建立更緊密的醫(yī)療協(xié)作機(jī)制。
通過技術(shù)賦能與政策協(xié)同，跨省直接結(jié)算正重塑我國醫(yī)療保障服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡可及，為老齡化社會(huì)下的異地養(yǎng)老提供堅(jiān)實(shí)保障。