職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例70%-85%，居民醫(yī)保60%-70%，年度最高救助15萬元
2025年福建廈門特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)圍繞門診特殊病種（門特） 展開，涵蓋報(bào)銷范圍、比例、限額及救助對(duì)象分類等核心內(nèi)容，旨在減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。救助政策與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)銜接，對(duì)不同參保類型（職工/居民）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及救助對(duì)象（特困/低保/低收入）實(shí)行差異化待遇，藥品報(bào)銷區(qū)分甲類、乙類及目錄外自費(fèi)藥，特殊病種如尿毒癥、惡性腫瘤等享受專項(xiàng)限額及高比例報(bào)銷。
一、特殊病種醫(yī)療救助范圍與對(duì)象
1. 覆蓋病種
納入救助的特殊病種包括惡性腫瘤、終末期腎病（尿毒癥）、白血病、嚴(yán)重心腦血管疾病、器官移植抗排異治療等22類重大疾病，其中罕見病（如血友?。?、兒童先天性心臟病單列專項(xiàng)救助。
2. 救助對(duì)象分類
| 救助對(duì)象類型 | 參保繳費(fèi)優(yōu)惠 | 醫(yī)療費(fèi)用救助比例 |
|---|---|---|
| 特困供養(yǎng)人員、孤兒 | 個(gè)人無需繳費(fèi)（政府全額代繳） | 自付費(fèi)用全額救助 |
| 低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象 | 個(gè)人繳費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)10%繳納（2025年為45元） | 合規(guī)自付費(fèi)用85% 救助 |
| 低收入家庭、因病致貧患者 | 按普通標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（居民醫(yī)保450元/年） | 起付線（6500元）以上70% 救助 |
二、門特報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
1. 藥品分類報(bào)銷規(guī)則
| 藥品類型 | 報(bào)銷條件 | 典型藥品示例 |
|---|---|---|
| 甲類藥品 | 直接納入醫(yī)保支付，無自付比例 | 普通降壓藥、降糖藥 |
| 乙類藥品 | 個(gè)人先自付10%（廈門統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）后按比例報(bào)銷 | 進(jìn)口胰島素、靶向藥 |
| 目錄外自費(fèi)藥 | 全額自付，不納入報(bào)銷范圍 | 保健品、進(jìn)口蛋白粉、果味制劑 |
2. 參保類型與報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：門診慢特病報(bào)銷比例70%-85%（三級(jí)醫(yī)院70%，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)85%），年度限額與住院共享12萬元，惡性腫瘤等重癥報(bào)銷比例達(dá)85%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例60%-70%（高血壓、糖尿病70%，三級(jí)醫(yī)院60%），年度限額1.1萬-25萬元（尿毒癥等普通門特1.1萬元，大病統(tǒng)籌25萬元）。
3. 特殊病種專項(xiàng)限額
- 尿毒癥透析、白血病化療：不受年度封頂線限制，最高年救助15萬元。
- 器官移植抗排異治療：年度報(bào)銷限額8萬元，乙類藥品自付10%后納入報(bào)銷。
三、醫(yī)療救助與保障銜接
1. 多層次保障疊加
- 基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用超過1.4萬元自動(dòng)進(jìn)入大病保險(xiǎn)，分段報(bào)銷60%-80%，年封頂30萬元。
- 醫(yī)療救助：特困人員全額救助，低保對(duì)象85%救助，低收入家庭起付線以上70%救助，與大病保險(xiǎn)合計(jì)年度最高保障60萬元（居民醫(yī)保）。
2. 連續(xù)參保激勵(lì)
職工/居民醫(yī)保連續(xù)參保滿1年，大病保險(xiǎn)封頂線提高2000元，最高提升20%；斷保1年降低封頂線2000元，連續(xù)斷保4年需補(bǔ)繳費(fèi)用并等待6個(gè)月恢復(fù)待遇。
廈門2025年特殊病種醫(yī)療救助政策通過分類保障、藥品分級(jí)報(bào)銷及專項(xiàng)限額，構(gòu)建了覆蓋全體參保人員的多層次醫(yī)療保障體系。職工與居民醫(yī)保差異化比例、救助對(duì)象精準(zhǔn)傾斜及大病保險(xiǎn)疊加機(jī)制，既確保了政策普惠性，又突出對(duì)重癥患者和困難群體的重點(diǎn)支持，參保人員可根據(jù)自身病種、參保類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇，最大化享受報(bào)銷待遇，有效緩解“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)。
