2025年9月1日起，海南保亭門診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷比例提高，報(bào)銷流程全省統(tǒng)一，支持直接結(jié)算與手工報(bào)銷雙渠道。
2025年海南保亭門診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷流程已實(shí)現(xiàn)全省政策一體化，參?；颊呖稍?strong>定點(diǎn)零售藥店憑電子處方或外配處方直接結(jié)算，也可因特殊情況申請(qǐng)手工報(bào)銷，報(bào)銷待遇與開(kāi)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致，雙通道藥品同步納入保障，支付標(biāo)準(zhǔn)由海南省醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整，流程高效透明，極大方便慢特病患者購(gòu)藥與費(fèi)用結(jié)算。
一、門診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷適用范圍
- 適用人群
參加海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并已辦理門診慢特病備案的參保人員。 - 適用藥品
- 醫(yī)保目錄內(nèi)的門診慢特病用藥，含甲類與乙類藥品。
- 雙通道藥品（國(guó)家談判藥、帶量采購(gòu)藥等），需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方。
- 適用藥店
- 全省門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，保亭縣內(nèi)符合條件的藥店已納入，實(shí)行協(xié)議互認(rèn)。
- 已開(kāi)通雙通道服務(wù)的藥店，可直接結(jié)算，無(wú)需額外評(píng)估。
對(duì)比項(xiàng) | 普通門診統(tǒng)籌藥店 | 雙通道管理藥店 |
|---|---|---|
藥品范圍 | 醫(yī)保目錄內(nèi)普通藥品 | 國(guó)家談判藥、帶量采購(gòu)藥等 |
報(bào)銷待遇 | 與開(kāi)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致 | 與開(kāi)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致 |
結(jié)算方式 | 直接結(jié)算或手工報(bào)銷 | 直接結(jié)算或手工報(bào)銷 |
納入條件 | 自愿申請(qǐng)、符合條件即可 | 已開(kāi)通雙通道服務(wù)自動(dòng)納入 |
藥品供應(yīng)保障 | 常規(guī)藥品供應(yīng) | 保障雙通道藥品充足供應(yīng) |
二、報(bào)銷流程與操作方式
直接結(jié)算流程
- 步驟1：參?；颊咴?strong>定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）就診，由醫(yī)生開(kāi)具電子處方或外配處方。
- 步驟2：患者持處方、醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>到保亭縣內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
- 步驟3：藥店核對(duì)處方與患者信息，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，患者僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠?/strong>由藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
- 步驟4：藥店提供費(fèi)用清單與票據(jù)，患者確認(rèn)留存。
手工報(bào)銷流程
- 適用情形：因系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)異常等特殊情況未能在藥店直接結(jié)算。
- 所需材料：
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 藥店未直接結(jié)算說(shuō)明材料（加蓋藥店章）。
- 收費(fèi)票據(jù)原件與費(fèi)用清單（加蓋藥店章）。
- 辦理步驟：
- 步驟1：患者備齊材料，向保亭縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交手工報(bào)銷申請(qǐng)。
- 步驟2：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成審核與報(bào)銷支付。
流程類型 | 適用條件 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|---|
直接結(jié)算 | 正常情況下 | 處方、醫(yī)保憑證/社保卡 | 即時(shí) | 藥店與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算 |
手工報(bào)銷 | 未直接結(jié)算的特殊情況 | 外配處方復(fù)印件、藥店說(shuō)明、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單（均需蓋章） | 20個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給個(gè)人 |
三、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：通常70%-90%，具體比例與醫(yī)院級(jí)別、藥品類型相關(guān)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：2025年9月1日起高血壓、糖尿病等門診用藥報(bào)銷比例提高，具體比例以海南省醫(yī)保局當(dāng)年公布為準(zhǔn)。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)
- 雙通道藥品：支付標(biāo)準(zhǔn)由海南省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家談判價(jià)、帶量采購(gòu)價(jià)確定，動(dòng)態(tài)調(diào)整，藥店銷售價(jià)不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)與掛網(wǎng)限價(jià)。
- 普通慢特病藥品：按醫(yī)保目錄規(guī)定執(zhí)行，乙類藥品需先自付一定比例后再按報(bào)銷比例結(jié)算。
保險(xiǎn)類型 | 報(bào)銷比例范圍 | 特別說(shuō)明（2025年） | 支付標(biāo)準(zhǔn)確定方 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 70%-90% | 與醫(yī)院級(jí)別、藥品類型相關(guān) | 海南省醫(yī)保局 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 提高后比例待公布 | 高血壓、糖尿病等門診用藥報(bào)銷比例提高 | 海南省醫(yī)保局 |
雙通道藥品 | 與開(kāi)方醫(yī)院一致 | 不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)與掛網(wǎng)限價(jià) | 國(guó)家及省醫(yī)保局 |
四、管理與監(jiān)督
- 藥店管理
- 定點(diǎn)藥店須確保藥品供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格規(guī)定，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
- 藥店需強(qiáng)化信息系統(tǒng)保障，確保電子處方流轉(zhuǎn)順暢，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
- 基金監(jiān)管
- 醫(yī)保部門對(duì)藥店進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用撥付掛鉤。
- 對(duì)違規(guī)行為（如串換藥品、超量開(kāi)藥等）依法依規(guī)處理，情節(jié)嚴(yán)重者取消定點(diǎn)資格。
- 患者權(quán)益
- 患者可自主選擇定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，享受同等報(bào)銷待遇。
- 對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議，可向保亭縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核或投訴。
管理方向 | 主要內(nèi)容 | 違規(guī)處理方式 |
|---|---|---|
藥店管理 | 藥品供應(yīng)保障、價(jià)格規(guī)范、信息系統(tǒng)保障、數(shù)據(jù)上傳 | 警告、罰款、取消定點(diǎn)資格 |
基金監(jiān)管 | 年度考核、費(fèi)用審核、處方抽查、違規(guī)行為查處 | 協(xié)議處理、行政處罰、移送司法 |
患者權(quán)益 | 自主選擇藥店、同等報(bào)銷待遇、異議復(fù)核與投訴渠道 | 復(fù)核、調(diào)解、反饋 |
2025年海南保亭門診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷流程已實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一、操作便捷、保障有力，參?；颊邞{處方在定點(diǎn)藥店即可享受直接結(jié)算，特殊情況可申請(qǐng)手工報(bào)銷，報(bào)銷待遇與醫(yī)院開(kāi)方一致，雙通道藥品同步納入保障，支付標(biāo)準(zhǔn)透明動(dòng)態(tài)，極大提升了慢特病患者的購(gòu)藥便利性與費(fèi)用可及性，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的便民高效與公平普惠。
