特殊病種費用結(jié)算實行“一站式”直報，起付線5000元，分段報銷比例60%-80%，年度最高支付35萬元。
2025年甘肅酒泉市特殊病種費用結(jié)算通過醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助聯(lián)動，實現(xiàn)住院及門診慢特病費用“一站式”結(jié)算。患者經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，剩余合規(guī)費用超出起付線的部分按梯度比例報銷，低保等困難群體享受傾斜政策，確保醫(yī)療費用負擔顯著降低。
（一）結(jié)算流程與覆蓋范圍
就醫(yī)場景全覆蓋
- 住院與門診慢特病均納入結(jié)算范圍，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，直接通過醫(yī)保系統(tǒng)完成基本醫(yī)保、大病保險及醫(yī)療救助的同步報銷。
- 異地就醫(yī)需提前備案，結(jié)算時需先行墊付費用，后續(xù)憑票據(jù)至醫(yī)保部門申請報銷。
費用分段報銷機制
費用區(qū)間（元） 報銷比例 適用人群 5000-10000 60% 普通參保人 10000-50000 70% 50000 以上 80% 全額 80%-90% 低保/特困人員
（二）關(guān)鍵政策要點
起付線與封頂線
- 起付線設為5000元，僅計算合規(guī)醫(yī)療費用，自費項目不計入。
- 年度最高支付限額為35萬元，超出部分可通過醫(yī)療救助或商業(yè)保險進一步分擔。
特殊群體傾斜保障
- 低保對象、特困人員起付線降低至3000元，報銷比例提高10%-20%，取消封頂線限制。
- 罕見病、重特大疾病患者可申請專項補助，最高額外補貼可達10萬元/年。
（三）經(jīng)辦管理與監(jiān)督
- “一窗口”服務模式
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立特殊病種綠色通道，提供政策咨詢、材料審核、報銷辦理等“一站式”服務。
- 異地就醫(yī)備案可通過“酒泉醫(yī)保”APP或線下窗口完成，平均辦理時限壓縮至3個工作日內(nèi)。
- 智能監(jiān)控與基金監(jiān)管
- 運用大數(shù)據(jù)分析可疑費用數(shù)據(jù)，重點核查高值藥品、耗材及高頻次診療項目。
- 建立舉報獎勵制度，對欺詐騙保行為最高追責金額達涉案金額的3倍。
：酒泉市通過整合醫(yī)保資源、優(yōu)化結(jié)算流程、強化精準保障，構(gòu)建了“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的多層次防護網(wǎng)，既減輕了患者經(jīng)濟壓力，又提升了醫(yī)療服務可及性，體現(xiàn)了“普惠性、保基本、兜底線”的政策導向。
