85%
2025年內(nèi)蒙古呼倫貝爾市對(duì)門診特殊病種（門特病）居民醫(yī)保待遇進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，覆蓋病種增至45種，年度支付限額提升至30萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)85%，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一）覆蓋病種范圍與申辦標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與準(zhǔn)入條件
呼倫貝爾市門特病覆蓋45類慢性及特殊疾病，分為三大類別：類別 典型病種 申辦材料要求 重大慢性病 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明+近3個(gè)月病歷 特殊治療病種 器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤放化療 病理報(bào)告+治療方案確認(rèn)書 罕見病 血友病、戈謝病 基因檢測(cè)報(bào)告+專科醫(yī)師認(rèn)定 待遇享受資格
參保居民需通過醫(yī)保局專家評(píng)審，確診病種符合《門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》，年度內(nèi)未發(fā)生住院可單獨(dú)申請(qǐng)門特病待遇。
（二）報(bào)銷比例與支付限額
分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn) 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 500元 85% 90% 二級(jí) 800元 80% 85% 三級(jí) 1200元 75% 80% 年度支付限額管理
單病種限額：糖尿病并發(fā)癥年度最高支付8萬元，終末期腎病年度最高支付10萬元
多病種疊加：年度支付總額不超過30萬元，不同病種限額按比例累加計(jì)算
（三）申辦流程與待遇銜接
“一站式”辦理服務(wù)
全市開通線上申請(qǐng)平臺(tái)，提交材料后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過次月起享受待遇。辦理渠道 辦理時(shí)限 待遇生效時(shí)間 線上提交 5工作日 審核通過次月 窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理 3工作日 當(dāng)月生效 待遇銜接規(guī)則
住院與門特病待遇可同步享受，但支付限額獨(dú)立計(jì)算。例如惡性腫瘤患者住院費(fèi)用按DRG付費(fèi)，放化療費(fèi)用計(jì)入門特病限額。
（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督管理
病種目錄動(dòng)態(tài)更新
每兩年增補(bǔ)新發(fā)高發(fā)疾病，2025年新增脊髓性肌萎縮癥、普拉德-威利綜合征等5種罕見病。費(fèi)用稽核機(jī)制
醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)對(duì)門特病處方進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，異常費(fèi)用觸發(fā)三級(jí)預(yù)警機(jī)制。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，構(gòu)建了“病種全納入、費(fèi)用可承受、待遇可持續(xù)”的門特病保障體系。2025年起實(shí)施的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將使超過12萬呼倫貝爾參保居民直接受益，個(gè)人醫(yī)療支出占比預(yù)計(jì)下降至15%以下，標(biāo)志著多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)入新階段。