14 周歲（含）以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付；17 周歲（含）以下經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的本市戶籍腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童也實行同樣保障政策。學(xué)生兒童參加居民醫(yī)保享受按低檔繳費享受高檔繳費待遇，多種門特病納入保障，大病保險有相應(yīng)報銷比例和限額，還有特殊疾病全額保障及困難兒童醫(yī)療救助等。
一、醫(yī)保繳費待遇優(yōu)勢
各類在校學(xué)生及未成年居民參保享受二檔繳費的待遇。這意味著在醫(yī)保報銷比例、支付限額等方面，學(xué)生兒童能以較低的繳費檔次，享受到更高檔次繳費才能享有的福利 ，大大提升了其醫(yī)療保障水平。
二、門診慢特病保障范圍及待遇
- 病種覆蓋：將白血病、血友病、苯丙酮尿癥、癲癇等兒童好發(fā)的慢性病納入門診保障范圍，居民醫(yī)保門診慢特病種類增加至 72 種。涵蓋了多種對兒童健康影響較大、需要長期門診治療的疾病。
- 報銷政策
- 甲類門診慢特病：除國家和省規(guī)定的病種外，居民醫(yī)保甲類門診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元。其中，一檔繳費的報銷比例為 40%，二檔繳費的報銷比例為 60% 。一檔繳費的不能超過年度最高支付限額，二檔繳費的與住院費用合并計算年最高支付限額。例如血液透析，在包干結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)，居民一檔每次個人負(fù)擔(dān) 160 元、居民二檔為 84 元；在定額結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)，居民一檔每次個人負(fù)擔(dān) 199.5 元，居民二檔為 107.3 元。
- 乙類門診慢特病：乙類門診慢特病門診實行起付標(biāo)準(zhǔn)和限額管理，年度起付標(biāo)準(zhǔn)同樣為 300 元?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，一檔繳費的報銷比例為 35%，二檔繳費的報銷比例為 50%，且一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過該門診慢特病病種最高支付限額。不同疾病還有特殊規(guī)定，如糖尿病居民一檔繳費的，支付比例為 50%；嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民一檔二檔繳費的支付比例均為 70%；慢性乙（丙）型病毒性肝炎、肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、肝硬化居民一檔二檔繳費的，支付比例均為 60%；血友病，居民一檔、二檔繳費的支付比例分別為 50%、65% 。若同時享受甲類和乙類門診慢特病待遇，一個醫(yī)療年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一個起付線。
- 申辦流程
- 申辦條件：符合門診慢特?。?、乙類）病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員均可按規(guī)定申辦。需注意，乙類門診慢特病最多可申辦 2 種，同種類型及保障待遇重合的門診慢特病（互斥病種）不得重復(fù)辦理。若因病情進(jìn)展符合辦理甲類門診慢特病的，原乙類門診慢特病待遇應(yīng)予以終止。
- 申辦材料和途徑：參保人申辦門診慢特病，應(yīng)提供身份證或社會保障卡、近一年之內(nèi)的病歷材料原件或有效復(fù)印件（包括住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告等）。實行有效期管理的病種，參保人應(yīng)在有效期內(nèi)申辦。若申辦時提供的病歷材料時限超過一年的，還需補充近期的就診記錄及相關(guān)檢查檢驗報告。辦理途徑如下：
- 定點醫(yī)療機構(gòu)辦理：患者在確診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理辦公室（醫(yī)保服務(wù)專區(qū)、醫(yī)保服務(wù)站）提交申辦材料，經(jīng)具備副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)保醫(yī)師或科室主任填寫《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，醫(yī)保辦審核蓋章、通過醫(yī)保平臺上傳申請表及相關(guān)病歷材料，按規(guī)定進(jìn)行辦理。
- 網(wǎng)上辦理：在異地醫(yī)療機構(gòu)確診白血病、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、再生障礙性貧血、消化性潰瘍、血友病、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、骨髓移植術(shù)后 9 類疾病的患者，可通過 “煙臺市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”“山東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)煙臺市” 在線提交門診慢特病申辦材料，并查詢辦理結(jié)果。
- 郵寄辦理：在異地居住或異地醫(yī)療機構(gòu)確診的患者，可將申辦材料通過快遞等方式寄往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理：無法通過以上方式辦理的參保人，可持相關(guān)證件、經(jīng)確診疾病的定點醫(yī)院蓋章的《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（異地確診的不需提供）、病歷材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理或委托他人代辦。
- 待遇起始日期的確定：參保人按病歷材料要求時限辦理門診慢特病，經(jīng)住院治療確診的，待遇起始日期為出院日期次日；經(jīng)門診治療確診的，待遇起始日期為確診當(dāng)日。若超出病歷材料要求時限的，待遇起始日期為申辦當(dāng)日。
- 辦理時限
- 即時辦結(jié)病種：部分病種可即時辦結(jié)（具體病種見相關(guān)附表）。
- 非即時辦結(jié)病種：需經(jīng)專家現(xiàn)場審核。參保人可隨時申報，每季度審核辦理一次，由醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)保工作人員審核確認(rèn)后辦理備案手續(xù)。對于確診時年滿 70 周歲或病情符合直接準(zhǔn)入情況的參保人，可減免專家現(xiàn)場審核環(huán)節(jié)。若存在提供的病歷材料其客觀性及真實性存在疑點、病歷材料不完整或疾病診斷不準(zhǔn)確、患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后病情與門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能存在不一致等情形，需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核。
三、大病保險保障
參加了居民基本醫(yī)療保險后，學(xué)生兒童自動參加居民大病保險。普通參保兒童的居民大病保險最高報銷比例已達(dá) 75%，年最高支付限額為 40 萬元。而低保、特困兒童居民大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)降低至 7000 元，最高報銷比例達(dá) 85%，且不設(shè)年最高支付限額 ，極大減輕了困難家庭兒童因大病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四、特殊疾病全額保障
- 14 周歲（含）以下兒童：患急性白血病（包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血?。⑾忍煨孕呐K?。òㄏ忍煨苑块g隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄）、唇腭裂（包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形（矯正術(shù)）和牙槽突裂）三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)保承擔(dān) 80%，醫(yī)療救助承擔(dān) 20%，超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
- 17 周歲（含）以下殘疾兒童：參加我市居民醫(yī)保且經(jīng)殘疾人聯(lián)合會認(rèn)定的本市戶籍未滿 17 周歲（含 17 周歲）的腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童，個人或監(jiān)護人提出醫(yī)療康復(fù)申請，經(jīng)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，且評估有康復(fù)指征的，納入醫(yī)療康復(fù)保障范圍。
- 0 - 6 歲（含）：門診（日間病房）康復(fù)、住院康復(fù)的日（床日）費用，居民基本醫(yī)療保險基金分別按照 120 元、140 元標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。
- 7 - 17 歲（含）：門診（日間病房）康復(fù)、住院康復(fù)的日（床日）費用，居民基本醫(yī)療保險基金分別按照 90 元、110 元標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童醫(yī)療康復(fù)居民基本醫(yī)療保險基金保障期按每個醫(yī)療年度（自然年度）內(nèi)不超過一個訓(xùn)練周期 270 天計算。
- 苯丙酮尿癥患兒：兒童患罕見病苯丙酮尿癥購買特殊治療食品的費用納入了醫(yī)療救助保障范圍，患兒購買的特殊食品可按 100% 比例報銷，年最高限額 2 萬元。
五、困難兒童醫(yī)療救助保障
- 分類救助：對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用，可根據(jù)兒童的醫(yī)療救助對象類別分類實施救助和再救助。低保、特困等困難兒童經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用超過 5000 元以上的部分，按 70% 比例給予再救助，年最高救助限額 2 萬元。
- 臨時救助：對因病致貧重病兒童患者，個人負(fù)擔(dān)費用超過 1 萬元以上的部分，按 60% 比例給予臨時救助，年度救助限額 3 萬元。
煙臺市針對學(xué)生兒童門特病的特殊待遇涵蓋了醫(yī)保繳費優(yōu)惠、門診慢特病保障、大病保險保障、特殊疾病全額保障以及困難兒童醫(yī)療救助等多個方面，為學(xué)生兒童的健康成長提供了較為全面、有力的醫(yī)療保障支持，減輕了患病兒童家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
