年度起付線300元（居民醫(yī)保），支付比例70%（居民醫(yī)保），職工醫(yī)保待遇更高，跨省直接結算病種增至10種。
2025年，北京門診慢特病費用結算方式在原有基礎上持續(xù)優(yōu)化，核心是提升結算的便捷性與保障水平。參保人員在選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費用，可直接刷卡或掃碼結算，個人僅需支付自付部分。結算時執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍（如藥品、診療項目目錄），而報銷比例、起付線、封頂線等則執(zhí)行參保地的政策。對于符合條件的跨省異地就醫(yī)人員，已實現(xiàn)高血壓、糖尿病等10種主要門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算，大大減輕了墊資和跑腿報銷的壓力。
一、 參保人員類別與待遇標準
北京的門診慢特病醫(yī)保待遇根據(jù)參保人員是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而有所不同，總體上職工醫(yī)保的保障水平更高。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇 參加北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，享受門診慢特病待遇需按規(guī)定辦理資格認定。其費用結算的關鍵指標包括年度起付線、支付比例和年度支付限額。
待遇項目
居民醫(yī)保標準
說明
年度起付線
300元
一個自然年度內(nèi)，累計達到此金額后，超出部分按比例報銷 。
支付比例
70%
起付線以上、符合規(guī)定的費用，醫(yī)保基金支付70% 。
年度支付限額
2700元
醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)為參保人支付門診慢特病費用的最高額度 。
病種范圍
多種慢性病、特殊疾病
具體病種需經(jīng)認定，如惡性腫瘤門診治療等 。
職工醫(yī)保待遇 參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其門診慢特病待遇更為優(yōu)厚。通常，職工醫(yī)保的起付線與普通門急診起付線合并計算，報銷比例更高，且封頂線更高或不設封頂。
待遇項目
職工醫(yī)保標準
說明
年度起付線
與普通門診合并計算
在職職工為1800元，退休人員標準更低 。
支付比例
70%及以上
在職職工醫(yī)院門診報銷比例達到70%，退休人員達到85% 。
年度支付限額
高于居民醫(yī)保，部分病種上不封頂
例如，普通門急診報銷2萬元以上，再發(fā)生費用在職職工報銷60% 。
病種范圍
廣泛
覆蓋了多種需長期門診治療的慢性病和特殊疾病 。
二、 結算流程與方式
門診慢特病費用的結算方式已實現(xiàn)高度便捷化，核心是“持卡（碼）直接結算”。
本地直接結算 參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，需確保所就診的醫(yī)院已開通門診慢特病結算服務。結算時，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)會自動識別其門診慢特病資格，按政策規(guī)定直接結算，個人只需支付自付部分。
跨省異地就醫(yī)直接結算 這是2025年政策的重點和亮點。符合條件的參保人員在異地就醫(yī)前，需先在參保地完成異地就醫(yī)備案和門診慢特病病種資格認定。備案成功后，在開通了跨省直接結算服務的異地定點醫(yī)療機構，可直接刷卡結算，無需先墊付再回參保地報銷。
- 覆蓋病種：跨省直接結算的門診慢特病病種已從5種擴大至10種。新增的5種包括慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎，加上原有的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療，共10種 。
- 結算原則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。即使用就醫(yī)地的藥品和診療項目目錄來判斷是否可報銷，而能報銷多少（比例、起付線、封頂線）則按參保地的規(guī)定執(zhí)行 。
墊付后手工報銷 對于因系統(tǒng)故障、未開通直接結算等原因未能實現(xiàn)直接結算的情況，參保人需先全額墊付醫(yī)療費用，保留好所有票據(jù)和資料，然后回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工報銷。這種方式耗時較長，是直接結算的補充。
三、 關鍵政策要點
理解門診慢特病結算，還需掌握幾個關鍵點。
資格認定是前提 享受門診慢特病待遇，必須先通過規(guī)定的程序進行資格認定。參保人員需向醫(yī)保部門或指定醫(yī)療機構提交病歷資料等，經(jīng)審核通過后，才能享受相應的報銷待遇。
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策” 這是異地就醫(yī)結算的核心原則。它確保了患者在異地能使用當?shù)氐尼t(yī)療服務，同時保障待遇與在參保地一致。例如，在北京就醫(yī)的外地患者，能使用北京醫(yī)院的藥品，但報銷多少由其家鄉(xiāng)的醫(yī)保政策決定。
- 定點醫(yī)療機構與聯(lián)網(wǎng) 結算的實現(xiàn)依賴于醫(yī)療機構的醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。只有納入國家跨省異地就醫(yī)直接結算網(wǎng)絡的定點醫(yī)療機構，才能提供直接結算服務?；颊呖赏ㄟ^官方渠道查詢可結算的醫(yī)院名單。
2025年北京門診慢特病費用結算方式以提升參保人便利度為核心，通過完善本地直接結算、大力推行跨省直接結算、明確統(tǒng)一的結算規(guī)則，構建了高效便捷的醫(yī)保服務體系。無論是本地居民還是異地就醫(yī)人員，只要按規(guī)定辦理資格認定和備案，即可在定點醫(yī)院享受“一站式”結算服務，個人負擔顯著減輕，真正實現(xiàn)了“信息多跑路，群眾少跑腿”的目標。
